Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Bersedia dan tidak keberatan untuk menjadi responden setelah membaca

dan mendengar dari peneliti dalam penelitian yang dilakukan oleh Regita Cahyani

mahasiswi Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas

Katolik Musi Charitas Palembang dengan judul “ Hubungan Pengetahuan Dan

Sikap Penderita Hipertensi Dengan Pemanfaatan Buah Mengkudu (Morinda

Citrifolia)Di Wilayah Kerja Puskesmas Plaju Palembang “.

Demikiansurat persetujuan ini saya buat dengan sejujurnya tanpa paksaan

dan tekanan dari pihak manapun.

Palembang, 2019

Responden

( )
Kepada Yth,
Calon responden penelitian
Di Palembang

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Regita Cahyani
Nim : 1533039
Judul : Hubungan Pengetahuan dan Sikap Penderita Hipertensi dengan
Pemanfaatan Buah Mengkudu (Morinda Citrifolia)di Wilayah
Kerja PuskesmasPlaju Palembang.
Alamat :Di Wilayah Kerja Puskesmas Plaju Palembang.

Adalah mahasiswi program studi Ilmu Keperawatan yang sedang melakukan

penelitian denganjudul “Hubungan Pengetahuan dan Sikap Penderita Hipertensi
Dengan Pemanfaatan Buah Mengkudu (Morinda Citrifolia)di Wilayah Kerja
Puskesmas Plaju Palembang”. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang
merugikan bagi Ibu/Bapak sebagai responden, kerahasiaan semua informasi yang
diberkan akan dijaga da hanya digunakan untukkepentingan penelitian. Jika
Ibu/Bapak bersedia menjadi respondenmaka tidak ada ancaman bagi Ibu/Bapak
dan jika Ibu/Bapak telah bersedia menjadi responden dan tidak ada hal-hal yang
memungkinkan untuk mengundurkan diri atau tidak ikut dalam penelitian.

Apabila Ibu/Bapak bersedia untuk menjadi responden saya mohon kesediannya

menandatangani persetujuan dan menjawab semua pertanyaan sesuai petunjuk
yang saya buat.Atas perhatian dan kesediannya untuk menjadi responden saya
ucapkan terima kasih.

Palembang, 2019

Peneliti
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan disini meyatakan bersedia menjadi responden penelitian

yang akan dilakukan oleh Mahasiwa/i Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu

Kesehatan Universitas Katolik Musi Charitas Palembang, yang bernama Regita Cahyani

dengan judul “Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Penderita Hipertensi Dengan Pemanfaatan

Buah Mengkudu (Morinda Citrifolia)Di Wilayah Kerja Puskesmas Plaju Palembang”.

Saya sudah mendapat penjelasan tentang masalah penelitian, tujuan penelitian,

manfaat dan kerugian yang akan di timbulkan. Saya telah memahami bahwa penelitian ini

tidak akan merugikan saya, oleh karena itu saya bersedia menjadi responden pada penelitian.

Palembang, 2019

Responden Penelitian
 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP
PENDERITA HIPERTENSI DENGAN PEMANFAATAN BUAH MENGKUDU
(MORINDA CITRIFOLIA) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PLAJU PALEMBANG

I. Idenititas Responden
1. Nama (inisial) :

2. Umur :

3. Riwayat hipertensi
a. Ya :
b. Tidak :

4. Jenis Kelamin
a. Perempuan :
b. Laki – laki :

5. Pendidikan Terakhir
a. Tidak Sekolah :

b. SD/Sederajat :

c. SMP/Sederajat :

d. SMA/Sederajat :

e. Perguruan Tinggi :

6. Pekerjaan
a. Petani :

b. Buruh :

c. Tidak bekerja/IRT :

d. Wiraswasta/pedagang :

e. Pegawai swasta :

f. Pegawai Negeri/TNI/POLRI :
II. Lembar kusioner Pengetahuan
Petunjuk pengisisan kuisioner :
1. Sebelum mengisi kuisioner yang akan diberikan silahkan untuk
menandatangani informed consent pada tempat yang telah disediakan.
2. Jawablahpernyataandibawahinidenganpengalamanatautindakan yang anda
lakukan. Berilahtanda () padasalahsatukotakberikutsesuaidenganjawaban
yang andaanggapsesuai
No Pernyataan Benar Salah
1. 1. Hipertensi adalah suatu keadaan kenaikan tekanan darah
di atas normal.
2. Kenaikan tekanan darah di atas normal disebut
hipertensi.
3. Hipertensi merupakan kenaikan tekanan darah diatas
normal.
2. 4. Yang disebut hipertensi apabila tekanan darah di atas
normal sistolik 130mmHg dan diastolik 80mmHg.
5. Tekanan darah diatas normal sistolik 130mmHg dan
diastolik 80mmHg disebut hipertensi.
6. Hipertensi merupakan tekanan darah diatas normal
sistolik 130mmHg dan diastolik 80mmHg.
3. 7. Tanda dan gejala yang sering muncul pada pasien
hipertensi adalah sakit kepala dan berat ditengkuk.
8. Tanda dan gejala yang timbul pada pasien hipertensi
salah satunya sakit kepala dan terasa berat pada
tengkuk.
9. Sakit kepala dan berat pada tengkuk merupakan tanda
dan gejala hipertensi.
4. 10. Penyebab hipertensi adalah usia, jenis kelamin, faktor
keturunan.
11. Salah satu penyebab hipertensi adalah usia, jenis
kelamin, faktor keturunan.
12. Usia, jenis kelamin, faktor keturunan merupakan
penyebab dari hipertensi .
5. 13. Stres yang berlebihan merupakan penyebab dari
hipertensi
14. Stres yang berlebihan bisa menyebabkan hipertensi
15. Penyabab dari hipertensi salah satunya stres yang
berlebihan.
6. 16. Mengkonsumsi garam yang berlebih, merokok dan
meminum alkohol merupakan salah satu penyebab
hipertensi.
17. Penyebab hipertensi salah satunya dengan
mengkonsumsi garam yang berlebih, merokok dan
alkohol.
18. Mengkonsumsi garam yang berlebih, merokok dan
alkohol dapat menyebabkan hipertensi.
7. 19. Komplikasi dari hipertensi salah satunya adalah stroke.
20. Stroke merupakan salah satu komplikasi hipetensi.
 21. Hipertensi bisa terjadi komplikasi salah satunya adalah
stroke.
8. 22 Buah mengkudu merupakan bahan makanan yang bagus
dikonsumsi dan bergizi lengkap.
23. Bahan makanan yang bagus dan bergizi lengkap adalah
buah mengkudu.
24. Buah mengkudu merupakan salah satu bahan makanan
yang bagus dan bergizi lengkap.
9. 25. Buah mengkudu merupakan obat tradisional yang dapat
menurunkan tekanan darah tinggi.
26. Buah mengkudu dapat menurunkan tekanan darah
tinggi.
27. Buah mengkudu bisa menurunkan tekanan darah tinggi.
10. 28. Buah mengkudu tidak bisa menurunkan tekanan darah
tinggi.
29. Tekanan darah tinggi tidak bisa di obati dengan buah
mengkudu.
30. Menurunkan tekanan darah tinggi tidak bisa
menggunakan buah mengkudu.
11. 31. Buah mengkudu memiliki banyak manfaat salah satunya
bisa mengurangi tekanan darah tinggi.
32. Manfaat buah mengkudu adalah untuk mengurangi
tekanan darah tinggi.
33. Salah satu manfaat buah mengkudu adalah untuk
menormalkan tekanan darah tinggi.
12. 34. Kandungan zat buah mengkudu memiliki banyak
manfaat salah satunya untuk menormalkan tekanan
darah.
35. Kandungan zat buah mengkudu bisa menormalkan
tekanan darah.
36. Zat yang ada didalam mengkudu bisa menormalkan
tekanan darah .
13. 37. Manfaat buah mengkudu bagi kesehatan salah satunya
meningkatkan daya tahan tubuh ataupun kekebalan
tubuh.
38. Salah satu manfaat buah mengkudu adalah
meningkatkan daya tahan tubuh ataupun kekebalan
tubuh.
39. Manfaat dari buah mengkudu salah satunya untuk
meningkatkan daya tahan tubuh ataupun kekebalan
tubuh.
14. 40 Manfaat buah mengkudu adalah untuk meningkatkan
kesehatan jantung.
41. Salah satu manfaat buah mengkudu untuk meningkatkan
kesehatan jantung.
42. Buah mengkudu memiliki manfaat salah satunya adalah
untuk meningkatkan kesehatan jantung .
III. Lembar Kuisoner Sikap
Jawablah pernyataan dibawah ini dengan pengalaman atau tindakan yang anda
lakukan. Berilah tanda () pada salah satu kotak berikut sesuai dengan jawaban yang
anda anggap sesuai
No Pernyataan SS S TS STS
1. 1. Menurut saya buah mengkudu dapat menurunkan
tekanan darah tinggi.
2. Menurut saya buah mengkudu bisa menurunkan
tekanan darah tinggi.
3. Menurut saya tekanan darah tinggi dapat diatasi
menggunkan buah mengkudu.
2. 4. Menurut saya buah mengkudu dapat dikonsumsi
penderita tekanan darah tinggi.
5. Menurut saya buah mengkudu bisa dikonsumsi
penderita tekanan darah tinggi.
6. Menurut saya mengkonsumsi buah mengkudu
baik untuk penderita tekanan darah tinggi.
3. 7. Menurut saya buah mengkudu merupakan obat
alternatif yang dapat menurunkan tekanan darah.
8. Menurut saya obat alternatif yang dapat
menurunkan tekanan darah adalah buah
mengkudu.
9. Menurut saya obat alternatif seperti buah
mengkudu dapat menurunkan tekanan darah.
4. 10. Menurut saya mengkonsumsi makanan yang
mengandung kolestrol tinggi seperti daging dan
gorengan dapat memicu terjadinya hipertensi.
11. Mengkonsumsi makanan yang mengandung
kolestrol tinggi dapat memicu terjadinya kenaikan
tekanan darah tinggi.
12. Makanan yang mengandung kolestrol tinggi dapat
memicu terjadinya hipertensi.
5. 13. Menurut saya buah mengkudu dapat dikonsumsi
karena dapat meningkatkan kesehatan pada
jantung.
14. Menurut saya buah mengkudu bermanfaat untuk
meningkatkan kesehatan pada jantung.
15. Menurut saya buah mengkudu bisa dikonsumsi
karena dapat meningkatkan kesehatan jantung.
6. 16. Menurut saya mengatasi obesitas/menurunkan
berat badan yang berlebihan dapat mengurangi
tekanan darah tinggi.
17. Menurut saya mengatasi obesitas dapat
mengurangi tekanan darah .
18. Menurut saya mengatasi obesitas bisa
mengurangi tekanan darah.
7 19. Menurut saya memperbaiki gaya hidup yang
sehat penting untuk mengurangi efek jangka
panjang hipertensi.
20. Menurut saya memperbaiki gaya hidup yang
sehat dapat mengurangi efek jangka panjang
hipertensi .
21. Menurut saya memperbaiki gaya hidup yang
sehat bisa mengurangi efek hangka panjang
hipertensi .
8. 22. Menurut saya mengkonsumsi garam yang
berlebihan dapat memicu terjadinya kenaikan
tekanan darah.
23. Menurut saya garam yang berlebihan dapat
memicu terjadinya kenaikan tekanan darah.
24. Menurut mengkonsumsi garam yang berlebihan
bisa memicu terjadinya hipertensi .
9. 25. Saya akan mengkonsumsi buah mengkudu
apabila tekanan darah saya naik.
26. Saya akan mengkonsumsi buah mengkudu jika
tekanan darah saya naik.
27. Saya akan mengkonsumsi mengkudu bila tekanan
darah saya naik .
10. 28. Saya mengkonsumsi obat alternatif seperti buah
mengkudu selain meminum obat dokter.
29. Selain meminum obat dokter, saya
mengkonsumsi buah mengkudu.
30. Saya mengkonsumsi buah mengkudu selain obat
dari dokter.
11. 31. Menurut saya buah mengkudu tidak baik untuk
tubuh karena tidak mengandung zat – zat yang
dapat menurunkan tekanan darah tinggi.
32. Menurut saya buah mengkudu tidak mengandung
zat – zat yang dapat menurunkan tekanan darah
tinggi.
33. Menurut saya zat – zat yang terdapat didalam
buah mengkudu tidak baik untuk tubuh.
12. 34. Menurut saya buah mengkudu tidak bisa
menurunkan tekanan darah tinggi.
35. Menurut saya mengkonsumsi buah mengkudu
tidak bisa menurunkan tekanan darah tinggi.
36. Menurut saya konsumsi buah mengkudu tidak
dapat menurunkan tekanan darah tinggi.
IV. LembarKuisoner Pemanfaatan Buah Mengkudu
Jawablah pernyataan dibawah ini dengan pengalaman atau tindakan yang anda
lakukan. Berilah tanda () pada salah satu kotak berikut sesuai dengan jawaban yang
anda anggap sesuai
Ket : Y : Ya
T : Tidak
No soal Pernyataan soal Ya Tidak
1. 1. Apakah anda menggunakan buah
mengkudu sebagai salah satu obat herbal
untuk tekanan darah tinggi.
2. Apakah anda menggunakan buah
mengkudu sebagai obat alternatif tekanan
darah tinggi.
3. Apakah anda menggunakan buah
mengkudu sebagai salah satu obat
hipertensi.