UNIVERSITAS MAARIF HASYIM LATIF

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Teknologi Laboratorium Medik (D-3) & (D-4)
Jalan Ngelom Megare Sepanjang, Sidoarjo Telp.: 085100965310 / 031 – 7879484
Fax. 031 – 7879484 E – Mail : fikes@umaha.ac.id; fikes.umaha@gmail.com
Website : www.fikes.umaha.ac.id, www.umaha.ac.id

KESEDIAAN MENJADI DOSEN PEMBIMBING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : .............................................

2. Nama : .............................................

menyatakan bahwa berdasarkan penilaian usulan KTI , maka dengan ini kami bersedia menjadi
Dosen Pembimbing mahasiswa :

Nama : .............................................
NIM : .............................................
Judul :

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

Sidoarjo, ..............................

Dosen Pembimbing I, Dosen Pembimbing II,

............................................. .............................................