ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 22 April 2019

Nama pengkaji : Kelompok 3
Ruang : Aster
Waktu pengkajian : 07.00 WIB - selesai
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : An. B
Tanggal lahir : 18 Juli 2018
Umur : 9 bulan
Jenis kelamin : Laki - laki
BB : 9 kg
PB/TB : 70 cm
Alamat : Gombong, Kebumen
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 22 April 2019
No. RM : 123xxx
Diagnosa Medik : Bronkhopneumonia
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gombong, Kebumen
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Ibu kandung
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama
Batuk
2. Riwayat Penyakit Sekarang
An. B dengan umur 9 bulan datang ke IGD RSUD Dr. Soedirman
Kebumen dengan keluhan batuk berdahak sejak 5 hari yang lalu. Ibu
klien mengatakan An. B sulit bernafas. Pada pemeriksaan dada
terdapat tarikan dinding ke dalam. Berat Bayi Lahir 1900 gram,

21
 Panjang Badan Bayi Lahir 45 cm, BB 9 kg, TB 70 cm, TTV: Nadi 140
x/menit, Suhu 38,5oC, RR 50 x/menit, TD 100/65 mmHg.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu klien mengatakan klien pernah batuk di usia 8 bulan dan hanya
bertahan sehari dan 5 hari yang lalu batuknya kembali berdahak.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu klien mengatakan salah satu anggota keluarga ada yang merokok.
5. Riwayat Kehamilan
Ibu pasien mengatakan pasien merupakan anak pertama dari kehamilan
pertama, kesehatan ibu pasien saat hamil pernah demam 1x di TM II,
tidak mengonsumsi obat
Kehamilan Morbiditas Tidak ada kelainan
kehamilan
Kehamilan Perawatan 1. Memantau
antenatal kemajuan
kehamilan untuk
memastikan
kesehatan ibu dan
tumbuh kembang
janin
2. Meningkatkan dan
mempertahankan
kesehatan fisik,
mental dan sosial
ibu
3. Mengenali dan dan
mengurangi secara
dini adanya
penyukit-penyulit
atau komplikasi
yang mungkin
terjadi selama
hamil, termasuk
riwayat penyakit

22
 secara
umum,kebidanan
dan pembedahan.
4. Mempersiapkan
persalinan cukup
bulan dan
persalinan yang
aman dengan
trauma seminimal
mungkin.
5. Mempersiapkan ibu
agar dapat
memberikan ASI
secara eksklusif.
6. Mempersiapkan
peran ibu dan
keluarga dalam
menerima kelahiran
bayi agar dapat
tumbuh kembang
secara normal.
7. Mengurangi bayi
prematur,kelahiran
mati dan kematian
neonatal.
8. Mempersiapkan
kesehatan yang
optimal bagi janin.

6. Riwayat Persalinan
Ibu pasien mengatakan pasien lahir dengan spontan ketika umur 37
minggu 2 hari, di puskesmas
Kelahiran Tempat Kelahiran Puskesmas
Kelahiran Penolong persalinan Bidan

23
 Kelahiran Cara persalinan Spontan
Kelahiran Masa gestasi 37 minggu 2 hari
Kelahiran Keadaan bayi Berat lahir
Panjang badan
Langsung menangis

7. Riwayat Imunisasi
a. Imunisasi Ibu sebelum hamil : TT
b. Imunisasi anak :
Imunisasi Waktu
Hepatitis 0 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
Polio 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan,
BCG 2 bulan
DPT 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
HiB 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
Campak 9 bulan

8. Riwayat Tumbuh Kembang

Pemeriksaan perkembangan menggunakan KPSP
Dengan hasil ya 9 dan 1 tidak, diartikan bahwa perkembangan anak
tersebut sesuai
Gangguan kepribadian mental dan emosi : tidak ada
Belajar menyatakan satu atau dua kata, dapat berjalan dengan di tuntun
9. Genogram

10. Kebutuhan Cairan

BB An.M masuk kategori 1-10 kg dengan 100ml/kgBB, maka
BB x 100 ml = 9 x 100 = 900 ml / 24 jam
Jika diberikan dengan infus, maka cairan diberikan dalam 37,5 tpm
11. Kebutuhan Kalori
1850 kkal

24
C. Pola Pengkajian Fungsional Menurut Gordon
1. Pola Persepsi Kesehatan / Penanganan Kesehatan
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan sudah pernah ke rumah sakit
Saat dikaji : ibu klien mengatakan langsung dibawa ke RS Dr.
Soedirman
2. Pola Nutrisi / Metabolik
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan, klien biasa minum ASI dan
MP ASI.
Saat dikaji : ibu pasien mengatakan klien minum ASI dan
makanan yang disediakan oleh RS.
Status gizi : Baik (-SD) SD: Standar Deviasi WHO
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan, klien BAB 1 kali sehari
berwarna kuning, BAK tidak tahu karena masih memakai popok
Saat dikaji : ibu klien mengatakan, klien BAB 1 kali sehari
berwarna kuning, BAK tidak tahu karena masih memakai popok
namun tidak terlihat penuh.
4. Pola Aktivitas / Latihan
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan anaknya hanya tiduran
ditempat tidur dan jika keluar di gendong.
Saat dikaji : ibu klien mengatakan anaknya tiduran ditempat
tidur saja kadang – kadang digendong karena rewel
5. Pola Tidur / Istirahat
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan anaknya tidur siang 2 jam
dan tidur malam 8 jam
Saat dikaji : ibu klien mengatakan anaknya susah tidur siang
dan tidur malam, sering terbangun,lama tidur sekitar 7 jam.
6. Pola Persepsi Kognitif
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan anaknya diusia 6 bulan
belajar menirukan satu atau dua kata
Saat dikaji : ibu klien mengatakan anaknya diusia 8 bulan
anaknya bisa jalan dengan dituntun
7. Pola Konsep Diri
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan anaknya mampu berinteraksi
dengan lingkungan rumahnya
Saat dikaji : ibu klien mengatakan anaknya belum mampu
berinterkasi dengan lingkungan rumah sakit.
8. Pola Peran / Hubungan

25
 Sebelum sakit : ibu klien mengatakan anaknya tidak takut dengan
lingkungan sekitar rumah dan saudara – saudaranya
Saat dikaji : ibu klien mengatakan anaknya selama dirumah
sakit merasa tidak nyaman dengan lingkungan yang berbeda
9. Pola Seksualitas / Reproduksi
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan anaknya tidak ada masalah
pada organ genetalianya
Saat dikaji : ibu klien mengatakan anaknya tidak ada masalah
pada genetalia
10. Pola Koping / Toleransi Stress
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan anaknya sudah bisa bicara
tapi tidak jelas
Saat dikaji : ibu klien mengatakan ibu klien mengatakan
anaknya sudah bisa bicara satu atau dua kata
11. Pola Nilai / Kepercayaan
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan meyakini penyakit tersebut
datang dari Allah
Saat dikaji : ibu klien percaya sembuh datang dari Allah dan
diimbangi dengan berobat.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Composmentis
2. GCS : E:4 , M:5 , V:5
3. TTV
a. Nadi : 140 x/menit
b. RR : 50 x/menit
c. Suhu : 38,5oC
d. TD : 100/65 mmHg

4. Antropometrik
a. BB : 9 kg
b. PB/TB : 70 cm
c. Lingkar kepala: 42 cm
d. Lingkar dada : 45 cm
e. Lingkar lengan: 15,2 cm
5. Kepala
a. Inspeksi : Fontanel anterior masih lembek/ belum menutup
sempurna
b. Palpasi : Tidak teraba benjolan
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran jvp
7. Mata

26
 a. Inspeksi : Jarak kantus dalam mata 3 cm
8. Hidung : Hidung dalam keadaan bersih, tidak ada polip,
tidak terpasang gastric tube dan terpasang binasal kanul
9. Mulut : Mukosa bibir pucat,mulut bersih, tidak ada
stomatitis, gigi belum tumbuh sempurna (gigi seri tengah dan taring di
rahang atas dan bawah)
10. Telinga : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
11. Thorak
a. Paru – paru
- Inspeksi : Bentuk simetris, ada tarikan dinding dada
kedalam
- Palpasi : fremitus vokal menurun
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Ada suara tambahan krekels
b. Jantung
- Inspeksi : Dinding ada simetris
- Palpasi : Teraba ictus cordis
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : Bunyi S1 dan S2 normal
12. Abdomen
- Inspeksi : Simetris
- Auskultasi : Peristaltik usus 20 kali/menit
- Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Timpani
13. Genitalia
- Jenis kelamin Laki – laki dan tidak ada kelainan
14. Ekstremitas
a. Atas : Tangan kanan dan kiri normal, tidak ada
edema tangan kanan terpasang infus, akral dingin, terdapat
sianosis.
b. Bawah : Kaki kanan dan kaki kiri normal, tidak ada
edema
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Rontgen Thorax memberikan hasil berupa bercak konsolidasi pada
paru dengan air bronchogram, bercak meluas
2. Bronkoskopi kaku memberikan hasil berupa kondisi saluran bronkial
bengkak dan merah
3. Kultur sputum
Pemeriksaan Hasil
Streptokokus Positif
Alfahemolitik Negatif

27
 Difteroid Negatif

4. Analisa gas darah

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
PaO2 83 75 sampai 100 mmHg
PaCO2 27 35 sampai 45 mmHg
pH 7,30 7,35 sampai mmHg
7,42
HCO3- 23 22 sampai 26 mEq/liter
Saturasi O2 87% 94% sampai
100%

5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Leukosit 12 4 – 10 mm3
Limfosit 7 20 – 40 %
Eritrosit 4,6 – 4,8 juta/mikoliter
Hemoglobin 12 11,5 – 13 g/dL
Hematokrit 33 34 – 39 %
Trombosit 260 250 - 550 mm3
GDS Stick 150 100 - 200 mg/dL
Lipid Serum 145 150 mg/dL
Albumin 4 3,4 – 5,4 g/dL
SGOT 25 5-40 Mikoliter
SGPT 30 7-56 Mikoliter

F. Terapi Obat
Nama Obat Dosis Indikasi
Ambroxol Syrup 3 x 3/4 cth Ekspektoran/Anti
Paracetamol Syrup 3 x ½ sdt Antipiretik
Ceftriaxon 1 x 900 mg Antibiotik
Nebuliasi combivent @200 mg Setiap 6 jam Bronkodilator

G. Analisa Data
Nama klien : An. B
Ruang : Aster
Tgl/Jam Data Problem Etiologi
22 April DS: Ketidakefektifan Inflamasi
2019/ - Ibu klien mengatakan trakeobronkia
20.00 klien sudah batuk bersihan jalan
sejak 5 hari yang lalu napas
disertai dahak

28
 DO:
- Kultur sputum:
streptokokus positif
- Akral ekstremitas
dingin dan terdapat
sianosis
- Suhu 38,5 C
- Terdapat suara napas
tambahan krekels
- Ada tarikan dinding
dada ke dalam
22 April DS: Gangguan Gangguan
2019/ - Ibu klien mengatakan pengiriman
20.00 anaknya sulit bernafas pertukaran gas
oksigen
DO: ehilangan
- Klien tampak sesak nafsu makan
- RR 50 x/menit
- Analisa gas darah
- Pa02 hasil 83 mmHg
- Pac02 hasil 27 mmHg
- Ph hasil 7,30 mmHg
- HCO3- hasil 23
mEq/liter
- Saturasi o2 hasil 87%

Prioritas Diagnosa Keperawatan

Hari, tanggal : Senin, 22 April 2019
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d inflamasi trakeobronkial
2. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan pengiriman oksigen

H. Rencana Keperawatan
Nama klien : An. B
Ruang : Aster
Tgl/Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) TTD
DP (NOC)
22 April 1 Setelah dilakukan tindakan Rencana Tindakan
2019/ keperawatan selama 3x 24 jam Keperawatan
20.00 diharapkan masalah teratasi 1. Monitor suara
WIB dengan indikator: nafas
Status Pernafasan tambahan
Indik Saat Targe 2. Catat
ator dikaji t pergerakan
Suara 2 5 dada, catat
napas ketidaksimetri
tamb san,
ahan
penggunaan
Dem 3 5
otot bantu
am

29
 Siano nafas
sis 3. Lakukan
Batu pemberian
k obat melalui
nebulizer
4. Lakukan
fisioterapi
dada
kolaborasi
dengan
fisoterapis
10 April 2 Setelah dilakukan tindakan Rencana Tindakan
2019/ keperawatan selama 3x 24 jam Keperawatan
20.00 diharapkan masalah teratasi 1. Pertahankan
WIB dengan indikator: kepatenan
Status Pernafasan : Pertukaran jalan nafas
Gas 2. Monitor pola
Indikat Saat Target pernafasan
or dikaji 3. Monitor tanda
Dispne 3 5 dan gejala
a rendahnya
denga HCO3 atau
n
kelebihan ion
aktivit
as
hidrogen
ringan 4. Monitor TTV
Sianos
is

Tanda – Tanda Vital

Indikat Saat Target
or dikaji
Tingka 2 5
t
Pernap
asan
Irama
pernap
san
Kedala
man
inspira
si

I. Implementasi Keperawatan
Nama klien : An. B
Ruang : Aster
No.DP Tgl/Jam Tindakan/Implementasi Evaluasi Formatif TTD
1 23 April Melakukan pemberian obat Ibu klien bersedia
2019/ melalui nebulizer dan anak
08.00 kooperatif

30
 WIB Klien tampak
batuk
1 23 April Melakukan pemberian obat Ibu klien bersedia
2019/ melalui nebulizer dan anak
14.00 kooperatif
WIB Klien tampak
batuk
1 23 April Memonitor suara nafas Krekles
2019/ tambahan
16.00
WIB
1 23 April Mencatat pergerakan dada, Tarikan dinding
2019/ catat ketidaksimetrisan, dada kedalam
16.00 penggunaan otot bantu nafas
WIB
1 23 April Melakukan fisioterapi dada Ibu klien bersedia,
2019/ kolaborasi dengan fisoterapis pasien melakukan
17.00 fisioterapi
WIB
1 23 April Melakukan pemberian obat Klien tampak
2019/ melalui nebulizer batuk dan dahak
20.00 10cc
WIB
2 23 April Mempertahankan kepatenan Kepatenan jalan
2019/ jalan nafas nafas terganggu
07.00
WIB
2 23 April Memonitor pola pernafasan Takipnea
2019/
16.00
WIB
2 23 April Memonitor tanda dan gejala HCO3- hasil 23
2019/ rendahnya HCO3 atau mEq/Liter
16.00 kelebihan ion hidrogen
WIB
2 23 April Memonitor TTV RR: 50 x/menit
2019/ Suhu : 38,5 C
16.00 Nadi : 140 x/menit
WIB TD: 100/65
mmHg

No.DP Tgl/Jam Tindakan/Implementasi Evaluasi Formatif TTD

1 24 April Melakukan pemberian obat Ibu klien bersedia
2019/ melalui nebulizer dan anak
08.00 kooperatif
WIB Klien tampak
batuk dan dahak

31
 10cc
1 24 April Melakukan pemberian obat Ibu klien bersedia
2019/ melalui nebulizer dan anak
14.00 kooperatif
WIB Klien tampak
batuk
1 24 April Memonitor suara nafas Masih ada suara
2019/ tambahan tambahan krekless
16.00
WIB
1 24 April Mencatat pergerakan dada, Tarikan dinding
2019/ catat ketidaksimetrisan, dada kedalam
16.00 penggunaan otot bantu nafas
WIB
1 24 April Melakukan fisioterapi dada Ibu klien bersedia,
2019/ kolaborasi dengan fisoterapis pasien melakukan
17.00 fisioterapi
WIB
1 24 April Melakukan pemberian obat Ibu klien bersedia
2019/ melalui nebulizer dan anak
20.00 kooperatif
WIB Klien tampak
batuk dan dahak
10cc
2 24 April Mempertahankan kepatenan Kepatenan jalan
2019/ jalan nafas nafas terganggu
07.00
WIB
2 24 April Memonitor pola pernafasan Dipsnea
2019/
16.00
WIB
2 24 April Memonitor tanda dan gejala HCO3- hasil 23
20 rendahnya HCO3 atau mEq/Liter
19/ 16.00 kelebihan ion hidrogen
WIB
2 24 April Memonitor TTV RR: 49 x/menit
2019/ Suhu : 38,0 C
16.00 Nadi : 130 x/menit
WIB TD: 100/65
mmHg

No.DP Tgl/Jam Tindakan/Implementasi Evaluasi Formatif TTD

1 25 April Melakukan pemberian obat Ibu klien bersedia
2019/ melalui nebulizer dan anak
08.00 kooperatif
WIB Klien tampak

32
 batuk dan dahak
10cc
1 25 April Melakukan pemberian obat Ibu klien bersedia
2019/ melalui nebulizer dan anak
14.00 kooperatif
WIB Klien tampak
batuk
1 25 April Memonitor suara nafas Masih ada suara
2019/ tambahan tambahan krekless
16.00
WIB
1 25 April Mencatat pergerakan dada, Tarikan dinding
2019/ catat ketidaksimetrisan, dada kedalam
16.00 penggunaan otot bantu nafas
WIB
1 25 April Melakukan fisioterapi dada Ibu klien bersedia,
2019/ kolaborasi dengan fisoterapis pasien melakukan
17.00 fisioterapi
WIB
1 25 April Melakukan pemberian obat Ibu klien bersedia
2019/ melalui nebulizer dan anak
20.00 kooperatif
WIB Klien tampak
batuk
2 25 April Mempertahankan kepatenan Kepatenan jalan
2019/ jalan nafas nafas terganggu
07.00
WIB
2 25 April Memonitor pola pernafasan Dispnea
2019/
16.00
WIB
2 25 April Memonitor tanda dan gejala HCO3- hasil 24
2019/ rendahnya HCO3 atau mEq/Liter
16.00 kelebihan ion hidrogen
WIB
2 25 April Memonitor TTV RR: 48 x/menit
2019/ Suhu : 37,8 C
16.00 Nadi : 120 x/menit
WIB TD: 100/65
mmHg

J. Catatan Perkembangan
Tgl/Jam No.DP Evaluasi Sumatif TTD
23 April 1 S: Ibu klien mengatakan klien hari ini batuk di
2019/ siang hari disertai dahak
20.00 O: Klien tampak lemas

33
WIB Akral ekstremitas dingin dan terdapat sianosis
Suhu 38,5 C
Leukosit : 12
Analisa gas darah
Pa02 hasil 83 mmHg
Pac02 hasil 27 mmHg
Ph hasil 7,30 mmHg
HCO3- hasil 23 mEq/liter
Saturasi o2 hasil 87%
Terdapat suara napas tambahan krekels
Ada tarikan dinding dada ke dalam
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor suara nafas tambahan
2. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu
nafas
3. Lakukan pemberian obat melalui
nebulizer
4. Lakukan fisioterapi dada kolaborasi
dengan fisoterapis
23 April 2 S: Ibu klien mengatakan anaknya sulit bernafas
2019/ O: Klien tampak sesak
20.00 RR: 50 x/menit
WIB Nadi : 140 x/menit
TD: 100/65 mmHg
S: 38,5 C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Monitor pola pernafasan
3. Monitor tanda dan gejala rendahnya
HCO3 atau kelebihan ion hidrogen
4. Monitor TTV

Tgl/Jam No.DP Evaluasi Sumatif TTD

24 April 1 S: Ibu klien mengatakan klien hari ini batuk di
2019/ siang hari disertai dahak
20.00 O: Klien tampak lemas
WIB RR: 49 x/menit
Suhu: 37,8 C
Nadi: 130 x/menit
TD: 100/64 mmHg
Leukosit: 12
Analisa gas darah
Pa02 hasil 83 mmHg
Pac02 hasil 27 mmHg
Ph hasil 7,30 mmHg
HCO3- hasil 23 mEq/liter

34
 Saturasi o2 hasil 87%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor suara nafas tambahan
2. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu
nafas
3. Lakukan pemberian obat melalui
nebulizer
4. Lakukan fisioterapi dada kolaborasi
dengan fisoterapis
24 April 2 S:. Ibu klien mengatakan anaknya sulit bernafas
2019/ O: Klien tampak sesak
20.00 RR: 49 x/menit
WIB Nadi : 130 x/menit
TD: 100/65 mmHg
S: 38,5 C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Monitor pola pernafasan
3. Monitor tanda dan gejala rendahnya
HCO3 atau kelebihan ion hidrogen
4. Monitor TTV

Tgl/Jam No.DP Evaluasi Sumatif TTD

25 April 1 S : Ibu klien mengatakan klien hari ini batuk di
2019/ siang hari disertai dahak
20.00 O: Klien tampak lemas
WIB RR: 48 x/menit
Suhu: 37,8 C
Nadi: 120 x/menit
TD: 100/65 mmHg
Leukosit : 12
Analisa gas darah
Pa02 hasil 83 mmHg
Pac02 hasil 27 mmHg
Ph hasil 7,30 mmHg
HCO3- hasil 23 mEq/liter
Saturasi o2 hasil 87%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor suara nafas tambahan
2. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu
nafas
3. Lakukan pemberian obat melalui
nebulizer
4. Lakukan fisioterapi dada kolaborasi

35
 dengan fisoterapis
25 April 2 S: Ibu klien mengatakan anaknya sulit bernafas.
2019/ O: Klien tampak sesak
20.00 RR: 48 x/menit
WIB Nadi : 120 x/menit
TD: 100/65 mmHg
S: 37,8 C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Monitor pola pernafasan
3. Monitor tanda dan gejala rendahnya
HCO3 atau kelebihan ion hidrogen
4. Monitor TTV

36
 Daftar Pustaka

Budi Ana, dkk.2017.NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan

Klasifikasi 2018-2020. Jakarta. Buku Kedokteran EGC

Intansari dkk.2013.Nursing Outcomes Clasification (NOC) edisi

kelima.Jogjakarta.Mocomedia

Intansari dkk.2013.Nursing Income Clasification (NIC) edisi

kelima.Jogjakarta.Mocomedia

37