KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. M Sofwan Risabandi

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik

Nama FKTP/Apotek/Lab : Klinik Polres Jepara

Alamat FKTP/Apotek/Lab : Jl. KS. Tubun 02 Jepara RT 03/05

Kel. Potroyudan Jepara

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional

2. Bersedia memenuhi Jam Praktik.
3. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
4. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku*
5. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis*

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Jepara, Oktober 2018

Penanggung Jawab,

Materai
Rp 6000

( ……………………………. )

Keterangan:
*) tidak berlaku bagi praktik dokter gigi perorangan, apotek, dan laboratorium.