SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELANJUTKAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Faskes Tk I :
Jenis : Klinik Pratama / Dokter Praktik Perorangan / Dokter Gigi / Puskesmas **
Hari Pelayanan :
Jam Pelayanan :
Alamat Praktik :
Nomor Telp/HP :

Menyatakan bersedia / tidak bersedia** melanjutkan kerjasama dengan Badan Penyelanggara

Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan).

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(………………………………)

Keterangan :
**coret yang tidak perlu