SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fajrin Achmad Agustiyono, A.Md.Kep
Pendidikan : D-III Keperawatan
Tempat Tanggal Lahir :Sumenep, 14 Agustus 1987
Alamat : Dsn Tegal RT/RW 007/009 Ds Lembung Timur
Kec.Lenteng Kab.Sumenep

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak mendaftar sebagai Perawat Ponkestren di Kabupaten lain.
2. Tidak terikat kontrak dengan Instansi lain.
3. Bersedia ditempatkan di Ponkestren sesuai kebutuhan Kabupaten/Kota di , Kecamatan
Lenteng Kabupaten Sumenep selama 1 Tahun, dan bersedia domisili di Desa
penempatan.
4. Tidak pernah dijatuhi hukuman.
5. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa adanya paksaan dari pihak lain.

Sumenep, 31 Desember2018

Fajrin Achmad Agustiyono, A.Md.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LENTENG
JL. Raya LentengSumenep Kec. Lenteng Telp. (0328) 413 475

SUMENEP
Kode pos .69461

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erjono
NIP : 19650822 198708 1 001
Pangkat / Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala TU Puskesmas Lenteng
Unit Kerja : Puskesmas Lenteng

Dengan ini menyatakan bahwa Perawat Poskestren atas nama :

Nama : Fajrin Achmad Agustiyono, A.Md.Kep
NITK : 35292 1986 2015 037
Jabatan : Perawat Ponkestren
Unit Kerja : Puskesmas Lenteng

Bahwa Perawat Ponkestren tersebut diatas tidak pernah melanggar PP 53 Tahun 2010 dan
tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin pegawai selama 1 tahun terakhir.
Demikian pernyataan saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan
apabila pernyataan yang saya buat tidak sesuai saya bersedia dituntut sesuai perundangan yang
berlaku.

Sumenep, 31 Desember2018

Mengetahui Kasubag TU
Kepala Puskesmas Lenteng Puskesmas Lenteng

dr. EdiKurnianto Erjono

NIP. 198233 201101 1 007 Nip. 19650822 198708 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LENTENG
JL. Raya LentengTelp. 0328 413475
SUMENEP
Kode pos .69 461

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Emmy Eka Rena Reni A.Md.Kep
NIP :19760909 200501 2 011
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.1 /IId
Jabatan : Perawat Koordinator Puskesmas Lenteng
Unit Kerja : Puskesmas Lenteng

Dengan ini menyatakan bahwa Perawat Ponkesdes atas nama :

Nama : Fajrin Achmad Agustiyono, A.Md.Kep
NITK : 35292 1986 2015 037
Jabatan : Perawat Ponkestren
Unit Kerja : Puskesmas Lenteng

Bahwa Perawat Ponkesdes tersebut diatas tidak pernah melanggar etika Keperawatan dan
menjalankan tugas sesuai TUPOKSI selama 1 tahun terakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan apabila pernyataan yang saya buat tidak sesuai saya bersedia dituntut sesuai
perundangan yang berlaku.

Sumenep, 31 Desember2018

Mengetahui Perawat Koordinator

Kepala Puskesmas Lenteng Puskesmas Lenteng

dr. Edi Kurnianto Emmy Eka Rena Reni A.Md.Kep

NIP. 198233 201101 1 007 NIP. 19760909 200501 2 011
 YAYASAN AL-FALAH
“ PONDOK PESANTREN AL-FALAH “
DESA LENTENG BARAT KEC, LENTENG KAB, SUMENEP
Jl. Yayasan Al-Falah No. 01 DesaLenteng Barat Kec. LentengKab. Sumenep.☏085257303458

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : K.Badri.Z
Jabatan : Pengasuh “Ponpes Al-Falah” Lenteng Barat Kecamatan Lenteng

Dengan ini menyatakan bahwa Perawat Poskestren atas nama :

Nama : Fajrin Achmad Agustiyono,Amd.Kep

NITK : 35292 1986 2015 037
Jabatan : Perawat Poskestren “Ponpes Al-Falah” Lenteng Barat Kecamatan Lenteng
Unit Kerja : Puskesmas Lenteng

Bahwa perawat Poskestren tersebut diatas mulai Tanggal 01 Juni 2016 s/d sekarang
telah bekerja di “Ponpes Al-Falah” Lenteng Barat Kecamatan Lenteng.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun,dan apabila pernyataan yang saya buat tidak sesuai,saya bersedia dituntut sesuai
perundangan yang berlaku.

Sumenep, 31 Desember2018
Pengasuh Pondok Pesantren
Al-Falah

K.Badri.Z
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LENTENG
Jl.RayaLentengTelp. 0328 413475
SUMENEP KodePos 69461

Sumenep, 31 Desember2018

Nomor : 800/....../435.102.110/2018 Kepada,

Sifat : Penting Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Kabupaten Sumenep
Perihal : Permohonan Penugasan kembali di,
Tenaga kontrak Perawat Ponkestren
SUMENEP

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fajrin Achmad Agustiyono,Amd.Kep

Tempat, Tgl Lahir : Sumenep, 14 Agustus 1987
Pendidikan : D.3 Keperawatan
Alamat : Dusun Tegal RT/RW 007/009 Desa Lembung Timur
Kecamatan Lenteng
Tempat kerja : Ponkestren Al-Falah Lenteng Barat
Dengan ini kami mengajukan Permohonan penugasan
kembali sebagai Tenaga Kontrak Perawat Ponkestren di Wilayah kerja
Puskesmas Lenteng, sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan
sebagai berikut :
1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy Transkrip nilai
3. Fotocopy STR
4. Fotocopy SIPP
5. Fotocopy SIKP
6. Fotocopy KTA PPNI
7. Fotocopy KTP
8. Surat-surat pernyataan dan surat keterangan domisili
Demikian permohonan permintaan ini dibuat dengan sesungguhnya dan
akan menaati semua ketentuan yang berlaku.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Lenteng Pemohon

Dr.H.EdiKurnianto Fajrin Achmad Agustiyono,Amd.Kep

NIP.19820223 201101 1 007 NITK.35292 1986 2015 037
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN LENTENG
KEPALA DESA LENTENG BARAT
LENTENG KODEPOS.69461

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Darorul A’la Masyurat

Jabatan : Kepala Desa Lenteng Barat Kecamatan Lenteng

Dengan ini menyatakan bahwa Perawat Poskestren atas nama :

Nama : Fajrin Achmad Agustiyono,Amd.Kep

NITK : 35290415037
Jabatan : Perawat Poskestren “Ponpes Al-Falah” Lenteng Barat Kecamatan Lenteng
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lenteng

Bahwa perawat Poskestren tersebut diatas mulai Tanggal 01 Juni 2016 s/d sekarang telah
bekerja di “Ponpes Al-Falah” Lenteng Barat Kecamatan Lenteng.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,dan
apabila pernyataan yang saya buat tidak sesuai,saya bersedia dituntut sesuai perundangan yang berlaku.

Sumenep, 30 Desember 2017

Kepala Desa Lenteng Barat

Darorul A’la Masyurat

 CHEK LIST PERPANJANGAN PERAWAT PONKESDES/POSKESTREN
TAHUN 2018
Nama : Fajrin Achmad Agustiyono, AMd. Kep
NITK : 35292 1986 2015 037
Desa / Puskesmas :Poskestren Al-Falah / PuskesmasLenteng
TandaTangan :

Skor Nilai=JmlSkor
Nakes /
No Variabel Kriteria Bobot DefinisiOperasional
Standar Nakes Maksimal SkorMaksima
l X Bobot
I. A. AdmisitrasiKepegawaian
Permohonanperpanja
ngandibuatdengantan
a. PermohonanPerpanjangan a. Ada 2 2
ggalpadabulanDesemb
ertahunsebelumnya
b. Tidak Ada 0
b. SuratTugas a. Ada 2 2 SuratTugas
b. Tidak Ada 0
c. Sertifikatkompetensi a. Ada 2 2
b. Tidak Ada 0
Masihberlakupadasaat
d. STR/SIP a. Ada 4 4 permohonanperpanja
ngan
b. Tidak Ada 0
Masihberlakupadasaat
e. SIKP a. Ada 2 2 permohonanperpanja
ngan
b. Tidak Ada 0
Masihberlakupadasaat
f. SIPP a. Ada 2 2 permohonanperpanja
ngan
b. Tidak Ada 0
Memiliki
KTA/Registrasi PPNI
g. KTA PPNI a. Ada 2 2
KTA:KartuTandaAnggo
taygditerbitkan PPNI
b. Tidak Ada 0
a. SKP minimal rata-
h. SKP 2 2 Rata-rata baik
rata baik
b. SKPtidakmemenuhi
0
persyaratan
Kisi-
a. Lengkapmemenuhi kisilaporansesuaideng
i. LaporanKinerjaTahunan 3 3
kisi-kisilaporan an format
laporantahunan
b. Tidaklengkapmeme
2
nuhikisi-kisilaporan
c. Tidak Ada 0

B. Disiplin
Tidakdijatuhihukuman
disiplinselama 1 tahun
(hukumansedangdana
a. Pelanggaran PP 53 tahun 2010 a. TidakMelanggar 3 3 tauberat).
Didukungsuratketeran
gandariKepalaPuskes
mas
b. Melanggar 0
PernyataanKepalaPusk
b. MelaksanakanTugasSesuaiTup esmassudahmelaksan
a. TidakMelanggar 3 3
oksi akantugassesuai
TUPOKSI
b. Melanggar 0
PernyataanperawatKo
c. TidakMelanggarEtikaKeperawa
a. TidakMelanggar 3 3 ordinatormengetahuiK
tan
epalaPuskesmas
b. Melanggar 0
JUMLAH SKOR 30 50
Skor Nilai=JmlSkor
Nakes /
No Variabel Kriteria Bobot DefinisiOperasional
Standar Nakes Maksimal SkorMaksima
l X Bobot
II. KOMPETENSI
UpayaPeningkatanKompetensi
Ijinbelajarsesuai dg
a. TelahMemilikiIjazah
a. SekolahBerjenjang/ 2 1 peraturanperundanga
S1
nygberlaku
b. TidakMempunyaiIja
0
zah S1
Perawattelahmengikut
b. Diklat a. PernahIkut ≥2 3 3 idiklatdanmendapatse
rtifikat
b. PernahIkut 1 kali 2
c. TidakPernahIkut 0
Perawatpernahmengik
uti workshop
ygterkaitTupoksiPera
a. Ikut workshop ≥ 2
c. Workshop 3 3 wat (terkait dg
kali
peningkatan skill)
dandibuktikandgnserti
fikat
b. Ikut Workshop 1
2
kali
c. TidakPernahIkut
0
Workshop
Perawatpernahmengik
uti seminar
a. Ikut Seminar ≥ 3
d. Seminar 3 3 ygterkaitTupoksiPera
kali
watdandibuktikandgns
ertifikat
b. Ikut Seminar < 3
1
kali
c. TidakPernahIkut
0
Seminar
JUMLAH SKOR 10 25

III. DOMISILI DESA PENEMPATAN

A. perawat di
desabertempatting
gal di
desatersebutdibukti
kandenganSuratPer
a. Domisili di
KeteranganDomisili 10 10 nyataandariKepala
desapenempatan
DesaSetempat
B. SuratPernyataankes
anggupandariperaw
atberdomisili di
desapenempatan
b. Domisili di
luardesapenempata 2
n/tidakdomisili
JUMLAH SKOR 10 25

NILAI AKHIR 50 100

Catatan :
 Semuaberkas yang berkaitandengan variable penilaianwajibdilampirkan
 Nilaiakhirbatas minimal untukperpanjangan = 80 (delapanpuluh)