LAPORAN HARIAN

Nama Mahasiswa : Bunga Mahardika Auliasari

Tempat Praktek : Ruang Teratai 2 RSUD Karanganyar
Tanggal Praktek : 14 januari 20202

Nama pasien : Tn. W

Diagnosa Medis : cellulitis pedis dextra

Riwayat Penyakit sekarang :

Pasien mengatakan mengalami kejadian kaki tersandung standar motor saat
akan memasukan sepeda motornya pada hari rabu 8 januari 2020. Pada tanggal 11
januari 2020 pasien dibawa ke IGD RSUD karanganyaar oleh istrinya, karena
pasien mengeluh nyeri dan merasakan bengkak dikaki kanan yang terkena standar
motor. Setelah dari IGD pasien dipindahkan ke ruang teratai 2. Saat dilakukan
pengkajian pasien merasa masih nyeri diluka bekas operasi, dan masih sulit untuk
digerakan. Pasien mengatakan nyeri skala 5, nyeri seperti tertusuk, semakin nyeri
saat digunakan untuk bergerak.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dan sebelumnya
pasien belum pernah dirawat dirumah sakit. Apabila pasien merasa kurang enak
badan pasien minum obat yang beli diwarung dan ada kebiasaan kerikan.
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan nyeri didaerah luka operasi.
- Pasien mengatakan kaki kanan masih sakit digerakkan
- Pasien mengatakan :
P: saat digerakan
Q: tertusuk tusuk
R: kaki kanan
S: 5
T: hilang timbul
Data Objektif :
- Pasien tampak menahan nyeri
- Terdapat luka di kaki kanan dan bengkak
- Dikaki pasien nampak terdapat cellulitis
Assesment :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik.
2. Kerusakan integumen kulit berhubungan dengan agen cidera.

Planning :
Diagnosa
No. Tujuan Perencanaan Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan a. Kaji tanda-tanda
a. Untuk
berhubungan tindakan 7 jam vital mengetahui
dengan agen pasien mampu b. Ajarkan pasien
tanda-tanda
cidera fisik merasa lebih dan keluarga
vital pasien
nyaman kriteria relaksasi nafas
b. Untuk
hasil : dalam mengurangi
a. Mampu c. Kaji skala nyeri
rasa sakit
mengenali nyeri pasien c. Untuk
(skala,intensitas, d. Berikan mengetahui
frekuensi dan pendidikan kondisi nyeri
tanda nyeri) kesehatan tentang
yang
b. Menyatakan teknik relaksasi
dirasakan
rasa nyaman e. Kolaborasi dengan
pasien
setelah nyeri dokter untuk
d. Untuk
berkurang mengurangi rasa
memandirikan
sakit pasien dalam
melakukan
teknik
relaksasi
e. Untuk
mengurangi
rasa nyeri
dengan
farmakologi
2. Gangguan Setelah dilakukan a. Kaji kondisi luka a. Untuk
mobilitas tindakan 7 jam b. Lakukan mengetahui
fisik kondisi luka lebih perawatan luka kondisi luka
berhubungan baik kriteria hasil : dengan pasien
dengan nyeri pembersihan luka
 Diagnosa
No. Tujuan Perencanaan Rasional
Keperawatan
a. Granulasi dan penggantian b. Untuk
jaringan bagus balutan mengurangi
b. Perfusi jaringan c. Lakukan resiko infeksi
meningkat debridemen luka dan
c. Nyeri berkurang sesuai kondisi mempercepat
d. Pastikan proses
keadekuatan penyembuhan
nutrisi dan cairan c. Untuk
meningkatkan
pertumbuhan
jaringan baru
d. Untuk
mempercepat
proses
penyembuhan

Implementasi :
Tanda
Jam No.Dx Tindakan
tangan
08.30 1 Mengkaji skala nyeri
08.45 1 Pemberian injeksi analgesik (santagesik)
10.00 1,2 Melakukan perawatan luka
10.30 1 Mengajarkan teknik relaksasi
Evaluasi:
1. Nyeri akut
S:
- Pengkajian nyeri :
P: saat digerakan
Q: tertusuk tusuk
R: area wajah, leher, dada dan kedua tangan
S: 4
T: hilang timbul
O : Pasien tampak menahan nyeri
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi : monitor tingkat nyeri, ajarkan kembali rileksasi nafas
dalam
2. Kerusakan integritas kulit
S : pasien mengatakan lebih nyaman.
O : luka telah dibersihkan dan diganti balutan, masih bengkak
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi : observasi keadaan luka
Karanganyar, Januari 2020
Pembimbing Klinik

(_____________________)