PENYUSUNAN LAPORAN DAN

PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN
BANTUAN SARANA DAN PRASARANA SMK

TAHUN 2018

DIREKTORAT PEMBINAAN SMK

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN
PRESTASI 70% PENYELESAIAN PEKERJAAN
BANTUAN PEMBANGUNAN RPS & RKB
SMK NU AN NAHDLIYAH
KABUPATEN CIREBON
PROVINSI JAWA BARAT
Nomor :

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Lima bulan Agustus Tahun Dua Ribu Delapan Belas
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : BAROJI
Jabatan : Ketua Tim Perencana dan Pengawas
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Sekolah Menengah Kejuruan
(SMK) An Nahdliyah Kabupaten Cirebon Nomor : 09/SMK-NU/SK/VIII/2017
Tanggal : 01 Agustus 2017 tentang pembentukan Tim Perencana dan Pengawas,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selnajutnya disebut PIHAK
KESATU.

2. Nama : WAWAN
Jabatan : Ketua Tim Pembangunan
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)
An Nahdliyah Kabupaten Cirebon Nomor : 08/SMK-NU/SK/VIII/2017 Tanggal : 01
Agustus 2017 tentang pembentukan Tim Pembangunan, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama jabatan, selnajutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan pekerjaan
bantuan Pembangunan Ruang Paktik SMK An Nahdliyah Kabupaten Cirebon yang hasil
pelaksanaan pekerjaan tersebut tertuang dalam pernyataan sebagai berikut :
Menyatakan bahwa kemajuan pekerjaan bantuan Pembangunan Ruang Paktik SMK An
Nahdliyah Kabupaten Cirebon Yang sumber pendanaannya dari bantuan Direktorat
PSMK telah mencapai kemajuan 100% (Seratus persen)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan kemajuan pekerjaan bantuan Pembangunan Ruang Paktik
SMK An Nahdliyah Kabupaten Cirebon ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap
dan dilampiri laporan minggu terakhir kemajuan pekerjan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

BAROJI WAWAN

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Sekolah SMK

H.MUJIB AFANDI, S.Pd.I.

 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN
PRESTASI 70% PENYELESAIAN PEKERJAAN
BANTUAN PEMBANGUNAN RPS & RKB
SMK NU AN NAHDLIYAH
KABUPATEN CIREBON
PROVINSI JAWA BARAT
Nomor : 16/P-YASALIF/SK/XI/2017

Pada hari ini Sabtu Tanggal Sebelas bulan Nopember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas Yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : BAROJI
Jabatan : Ketua Tim Perencana dan Pengawas
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)
An Nahdliyah Kabupaten Cirebon Nomor : 09/SMK-NU/SK/VIII/2017 Tanggal : 01
Agustus 2017 tentang pembentukan Tim Perencana dan Pengawas, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatan, selnajutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : H.MUJIB AFANDI, S.Pd.I

Jabatan : Kepala SMK An Nahdliyah Kabupaten Cirebon
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Ketua Yayasan An Nahdliyah Al Maarif
Nomor : 08/P-YASALIF/SK/VI/2017 Tanggal : 30 Juni 2017 tentang pembentukan Tim
Pembangunan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selajutnya disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan pekerjaan
bantuan Pembangunan Ruang Paktik SMK An Nahdliyah Kabupaten Cirebon yang hasil
pelaksanaan pekerjaan tersebut tertuang dalam pernyataan sebagai berikut :
Kami telah melaksanakan pekerjaan pembangunan tersebut, dan menyatakan bahwa
kemajuan pekerjaan bantuan Pembangunan Ruang Paktik SMK An Nahdliyah Kabupaten
Cirebon yang sumber pendanaannya dari bantuan Direktorat PSMK telah mencapai
kemajuan 100% (Seratus persen)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan kemajuan pekerjaan bantuan Pembangunan Ruang Paktik
SMK An Nahdliyah Kabupaten Cirebon ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap
dan dilampiri laporan minggu terakhir kemajuan pekerjan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

BAROJI H.MUJIB AFANDI, S.Pd.I

 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN 100%
BANTUAN PEMBANGUNAN RUANG PRAKTIK
SMK NU AN NAHDLIYAH
KABUPATEN CIREBON
TAHUN ANGGARAN 2017
Nomor : 17/P-YASALIF/SK/XI/2017

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Belas bulan Nopember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas Yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : H.MUJIB AFANDI, S.Pd.I.
Jabatan : Kepala Sekolah SMK NU An Nahdliyah Panguragan - Cirebon
Alamat : Jl. Makam Santri No. 06 Blok 2 Desa Panguragan Kulon Kec. Panguragan
Kab. Cirebon
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : Moehammad Soleh, S.P

NIP : 196111161983031004
Jabatan : PPK Subsidi Kelembagaan dan Sarana Prasarana Satuan Kerja
Direktorat Pembinaan SMK
Alamat : Subdit Kelembagaan dan Sarana Prasarana Direktorat Pembinaan SMK,
Kompleks Kemendikbud, Gedung E Lantai 12
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Bantuan
Pembangunan Ruang Paktik SMK An Nahdliyah Kabupaten Cirebon sesuai dengan
Surat Keputusan Penerima Bantuan nomor : 08/P-YASALIF/SK/VI/2017 Tanggal 30
Juni 2017 Dan Surat Perjanjian Kerjasama nomor : 4826/D5.4/KU/2017 tanggal : 13
Agustus 2017.
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian
Kerjasama, dengan rincian sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 262.770.000,-
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 262.770.000,-
 c. Jumlah total sisa dana : Rp 0,-
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan
Pembangunan Ruang Paktik SMK An Nahdliyah Kabupaten Cirebon sebesar
Rp. 262.770.000,- ( Dua Ratus Enam Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Ribu
Rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK KESATU berupa Pembangunan Ruang Paktik SMK An
Nahdliyah Kabupaten Cirebon dengan nilai Rp. 262.770.000,- ( Dua Ratus Enam
Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah)
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp.
262.770.000,- ( Dua Ratus Enam Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Ribu
Rupiah) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir **)

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut diatas untuk dapat
digunuakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

H.MUJIB AFANDI, S.Pd.I MOEHAMMAD SOLEH, S.P

NIP. 196111161983031004

*) Diisi sesuai dengan nama program bantuan yang diterima

*) angka nomor 5 dicoret/dihilangan apabila tidak terdapat sisa dana
 BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET
BANTUAN PEMBANGUNAN RUANG PRAKTIK
SMK NU AN NAHDLIYAH
KABUPATEN CIREBON
TAHUN ANGGARAN 2017
Nomor : 18/P-YASALIF/SK/XI/2017

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Belas bulan Nopember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas Yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : H.MUJIB AFANDI, S.Pd.I.
Jabatan : Kepala Sekolah SMK NU An Nahdliyah Panguragan - Cirebon
Alamat : Jl. Makam Santri No. 06 Blok 2 Desa Panguragan Kulon Kec. Panguragan
Kab. Cirebon

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.

2. Nama : Dr. Ir. H. Ahmad Hadadi, M.Si

NIP : 196112311987031042
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Alamat : Jalan Dr. Rajiman No. 6, Pasir Kaliki, Cicendo, Kota Bandung, Jawa Barat
40171

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, Yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Surat Perjanjian Kerjasama Pemberian Bantuan Pembangunan Ruang Paktik
SMK An Nahdliyah Kabupaten Cirebon Nomor : 4826/D5.4/KU/2017 tanggal :
13 Agustus 2017 Antara Kasubdit Kelembagaan dan Sarana Prasarana Direktorat
Pembinaan SMK selaku Pejabat Pembuat Komitmen dengan Kepala SMK An
Nahdliyah Kabupaten Cirebon
2. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan 100% bantuan Pembangunan Ruang Paktik
SMK An Nahdliyah Kabupaten Cirebon Nomor : 15/P-YASALIF/SK/XI/2017
Tanggal 13 Nopember 2017
 Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima asset Pembangunan
Ruang Paktik SMK An Nahdliyah Kabupaten Cirebon dengan uraian sebagai
berikut :
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima penyerahan PIHAK KESATU berupa asset pembangunan
seperti dalam lampiran berita acara ini.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan
selanjutnya PIHAK KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris asset
Pemerintah Provinsi Jawa Barat sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Aset Pembangunan Ruang Paktik SMK An
Nahdliyah Kabupaten Cirebon ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunuakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

H.MUJIB AFANDI, S.Pd.I MUHDI

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

Dr. Ir. H. Hadadi, M.Si

NIP. 196112311987031042
*) Coret yang tidak perlu
*) dinas/ bagian pencatatan asset daerah di provinsi
 PENGESAHAN

Laporan Pelaksanaan Bantuan Pengembangan SMK SMK An Nahdliyah Kabupaten Cirebon

Nama Sekolah : SMK NU AN-NAHDLIYAH

NSS :
Alamat Sekolah : Jl. Makam Santri No. 06 Blok 2 Desa Panguragan Kulon
Kec. Panguragan Kab. Cirebon
Telepon Sekolah : 08122177914
Telp/Fax :-
Email : smknuannahdliyah@gmail.com
Website :-

Cirebon, 13 Nopember 2017

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kepala Sekolah
Provinsi

Dr. Ir. H. Hadadi, M.Si H.MUJIB AFANDI, S.Pd.I

NIP. 196112311987031042
Lampiran Berita Acara Serah Terima Aset
Pembangunan Ruang Paktik SMK An Nahdliyah Kabupaten Cirebon
Nomor : 18/P-YASALIF/SK/XI/2017
Tanggal : 13 Nopember 2017
SMK Swasta : An Nahdliyah Kabupaten Cirebon
Kabupaten/ Kota : Cirebon
Provinsi : Jawa Barat
Nilai
Nama/ Jenis Jumlah Tahun Sumber
No Ukuran Perolehan
Ruang/Perabot (Unit) Bertingkah/Tidak Beton/Tidak Pembangunan/Pembuatan Pendanaan
(Rp)
Ruang Paktik
1 1 9x8 - √ 2017 262.770.000,- APBN
SMK

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA SEKOLAH KETUA YAYASAN

H.MUJIB AFANDI, S.Pd.I MUHDI

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi

Dr. Ir. H. Hadadi, M.Si

NIP. 196112311987031042
LAPORAN KEMAJUAN PROGRES 100%
(PROGRES FISIK)

PEMBANGUNAN RUANG PRAKTEK

SMK NU AN NAHDLIYAH

TAHUN ANGGARAN
2017