A.

Anatomi Kulit

Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu:1
1. Lapisan epidermis atau kutikel
2. Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin)
3. Lapisan subkutis (hypodermis)

Tidak ada garis tegas yang memisahkan dermis dan subkutis, subkutis ditandai dengan
adanya jaringan ikat longgar dan adanya sel serta jaringan lemak. 1

Gambar 2.1 Struktur Kulit

1. Lapisan Epidermis

Epidermis didefinisikan sebagain sel skuamosa bertingkat dengan ketebalan

sekitar 0,1 mm, meskipun ketebalan lebih besar (0,8-1,4 mm) di telapak tangan dan
kaki. Epidermis terdirir dari 4 lapisan, yaitu stratum korneum, stratum lusidum,
stratum spinosum, dan stratum basale. 1,3
a. Stratum Korneum
Stratum korneum (lapisan tanduk) adalah lapisan kulit yang paling luar dan
terdiri atas beberapa lapis sel-sel gepeng yang telah mati, tidak berinti, dan
protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk)
b. Stratum Lusidum
Stratum lusidum terdapat langsung dibawah stratum korneum, merupakan
lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi
protein yang disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak
tangan dan kaki.
c. Stratum Granulosum
Stratum granulosum (lapisan keratohialin) merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel
gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti diantaranya.
Butir-butir kasar ini terdiri atas keratohialin. Stratum granulosum juga
tampak jelas di telapak tangan dan kaki.
d. Stratum Spinosum
Stratum spinosum (stratum Malpighi) atau disebut pula prickle cell layer
(lapisan akanta) terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk polygonal
yang besarnya berbeda-beda karena adanya proses mitosis. Protoplasmanya
jernih karena banyak mengandung glikogen, dan inti terletak di tengah-
tengah. Diantara sel-sel stratum spinosum terdapat jembatan antar sel
(intercellular bridges) yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau
keratin. Perlekatan antar jembatan-jembatan ini membentuk penebalan
bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Diantara sel spinosum terdapat
pula sel Langerhans. Sel stratum spinosum banyak mengandung glikogen.

e. Stratum Basale
Terdiri atas sel-sel berbentuk kubus (kolumnar) yang tersusun vertical pada
perbatasan dermo-epidermal bergaris seperti pagar (palisade). Sel-sel basal
ini mengadakan mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri atas
dua jenis sel yaitu:
 a) Sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti
lonjong dan besar, dihubungkan satu dengan yang lain oleh jembatan
antar sel
b) Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell merupakan sel
berwarna muda dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap dan
mengandung butir pigmen (melanosomes).

Gambar 2.2 Lapisan Epidermis

2. Lapisan Dermis

Lapisan dermis adalah lapisan di bawah epidermis yang jauh lebih tebal
daripada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastic dan fibrosa padat dengan
elemen-elemen seluler dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi dua
bagian yaitu:1
 a. Pars papilare, yaitu bagian yang menonjol ke epidermis , berisi ujung
serabut saraf dan pembuluh darah
b. Pars retikulare, yaitu bagian dibawahnya yang menonjol ke arah subkutan.
Bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang seperti serabut kolagen,
elastin dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri dari cairan kental
asam hialuronat dan kondrotin sulfat, dibagian ini terdapat pula fibroblast.
Serabut kolagen dibentuk oleh fibroblast, membentuk ikatan (bundle) yang
mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifta lentur
dengan bertambahnya usia menjadi kurang larut sehingga makin stabil.
Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang,
membetuk amorf dan mudah mengembang serta lebih elastic.

Gambar 2.3 Gambaran Histologi dari Dermis

3. Lapisan Subkutis (hypodermis)

Lapisan subkutis adalah kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar
berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan
satu dengan yang lain oleh trabekula fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut
 panikulus adipose, berfungsi sebagai cadangan makanan. Dilapisan ini terdapat
ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan kelenjar getah bening. Tebal tipisnya
jaringan lemak tidak sama bergantung pada lokalisasinya. Di abdomen dapat
mencapai ketebalan 3 cm, di daerah kelopak mata dan penis sangat sedikit. Lapisan
lemak ini juga merupakan bantalan.1

4. Vaskularisasi Kulit

Vaskularisasi kulit diatur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus superfisial atau

upper horizontal plexuses yang terdapat di dermis dan pleksus profunda atau lower
horizontal plexuses yang terdapat di subkutis. Pleksus superficial mensuplai
kapiler, end arteriol dan venula ke papilla dermis. Sedangkan pleksus profunda
terdiri atas pembuluh darah yang lebih besar dibandingkan pleksus superficial. 4

5. Kelenjar Getah Bening

Saluran getah bening dari kulit yang penting dalam mengatur tekanan dari
cairan interstisial oleh resorpsi cairan dilepaskan dari pembuluh dan dalam
membersihkan jaringan sel, protein, lipid, bakteri dan zat terdegradasi. Kelenjar
getah bening mengalir ke pleksus horizontal pembuluh getah bening yang lebih
besar terletak jauh ke pleksus venous subpapillary. sistem vertikal limfatik
kemudian membawa cairan dan debris melalui dermis reticular lain yang lebih
dalam pleksus mengumpulkan sebagai perbatasan reticular dermis-hipodermis.
Aliran getah bening di dalam kulit tergantung pada pergerakan dari jaringan yang
disebabkan oleh denyutan arteri dan kontraksi otot skala besar dan gerakan tubuh,
dengan arus balik dicegah dengan katup bikuspid-seperti dalam pembuluh.

B. Adneksa Kulit

Adneksa kulit terdiri atas kelenjar-kelenjar kulit, rambut dan kuku

1. Kelenjar Kulit
Terdapat di lapisan dermis, terdiri atas:
a. Kelenjar keringat (glandula sudorifera)
Ada dua macam kelenjar keringat, yaitu kelenjar erekrin yang kecil-kecil,
terletak dangkal di dermis dengan secret yang encer, dan kelenjar apokrin
yang lebih besar, terletak lebih dalam dan sekretnya lebih kental. Keringat
mengandung air, elektrolit, asam laktat dan glukosa. Biasanya pH keringat
berkisar antara 4-6,8.
 Kelenjar erekrin telah dibentuk sempurna pada 28 minggu
kehamilan dan baru berfungsi 40 mnggu setelah kelahiran. Saluran
kelenjar ini berbentuk spiral dan bermuara langsung di permukaan
kulit. Terdapat di seluruh permukaan kulit dan terbanyak di telapak
kaki, tangan, dahi dan aksila. Sekresi bergantung pada beberapa
faktor dan dipengaruhi oleh saraf kolinergik, faktor panas, dan stress
emosional.
 Kelenjar apokrin dipengaruhi oleh saraf adrenergic, terdapat di
aksila, areola mammae, pubis, labia minora dan slauran telinga luar.
Fungsi apokrin pada manusia belum jelas, pada waktu lahir kecil
namun pada pubertas mulai esar dan mengeluarkan secret.

b. Kelenjar palit (glandula sebasea)

Terletak di seluruh permukaan kulit manusia kecuali di telapak tangan dan
kaki. Kelenjar palit disebut juga kelenjar holokrin karena tidak berlumen
dan sejret kelenjar ini berasal dari dekomposisi sel-sel kelenjar. Kelenjar
palit bisanya terdapat di samping akar rambut dan muaranya terdapat pada
lumen akar rambut (folikel rambut). Sebum mengandung trigliserida, asam
lemak bebas, skualen, wax ester dan kolesterol. Sekresi dipengaruhi oleh
hormone androgen.
2. Kuku

Kuku adalah bagian terminal dari lapisan tanduk (stratum korneum) yang
menebal. Bagian kuku yang terbenam dalam jari disebut akar kuku (nail root),
bagian yang terbuka di atas dasar jaringan lunak kulit pada ujung jari disebut badan
kuku (nail plate), dan yang paling ujung adalah bagian kuku yang bebas. Kuku
tumbuh dari akar kuku keluar dengan kecepatan tumbuh kira-kira 1mm per minggu.
Sisi kuku agak mencekung dan membentuk alur kuku (nail groove). Kulit
tipis yang menutupi kuku dibagian proksimal disebut eponikium sedang kulit kuku
yang bebas disebut hiponikium.

Gambar 2.4 Anatomi Kuku

3. Rambut

Terdiri aras bagian yang terbenam dalam kulit (akar rambut) dan bagian
yang berada di luar kulit (batang rambut). Ada dua macam tipe rambut yaitu rambut
halus, tidak mengandung pigmen dan terdapat pada bayi, dan rambut terminal yaitu
rambut yang lebih kasar dengan banyak pigmen, memiliki medulla dan terdapat
pada orang dewasa.
 Pada manusia dewasa selain rambut di kepala, juga terdapat di bulu mata,
rambut ketiak, rambut kemaluan, kumis dan janggut yang pertumbuhannya
dipengaruhi oleh hormone seks (androgen).
Rambut tumbuh secara siklik, fase anagen (pertumbuhan) berlangsung 2-6
tahun dengan kecepatan tumbuh kira-kira 0,35 mm per hari. Fase telogen (istirahat)
berlangsung beberapa bulan. Di antara kedua fase tersebut terdapat fase katagen
(involusi temporer).
Rambut normal dan sehat berkilat, elastic dan tidak mudah patah.
Komposisi rambut terdiri atas karbon 5-,6-%, hydrogen 6,36%, nitrogen 17,14%,
sulfur 5,0% dan oksigen 20,80%.

Gambar 2.5 Fase Pertumbuhan Rambut

C. Fisiologi Kulit

Kulit pada manusia mempunyai peranan penting, selain fungsi utama yang
menjamin kelangsungan hidup juga memiliki arti lain yaitu estetik, ras, indicator sistemik,
dan sarana komunikasi non verbal antara individu satu dengan yang lain.1
Fungsi utama kulit adalah proteksi, absorpsi, ekskresi, persepsi, pengaturan suhu
(termoregulasi), pembentukan pigmen, pembentukan vitamin D dan keratinisasi.1

1. Fungsi proteksi
Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisik atau mekanis,
misalnya tekanan, gesekan, tarikan; gangguan kimiawi terutama yang bersifat iritan
 contohnya lisol, karbol, asam dan alkali kuat lainnya; gangguan yang bersifat panas
misalnya radiasi, sengatan sinar ultraviolet; gangguan infeksi luar terutama
kuman/bakteri maupun jamur. Hal tersebut mungkin karena adanya bantalan
lemak, tebalnya lapisan kulit dan serabut-serabut jaringan penunjang yang
berperan sebagai pelindung terhadap gangguan fisik.
Melanosit turut berperan dalam melindungi kulit dari pajanan sinar
matahari dengan mengadakan tanning. Proteksi rangsangan kimia dapat terjadi
karena sifat stratum korneum yang impermeable terhadap berbagai zat kimia dan
air, di samping itu terdapat lapisan keasaman kulit yang melindungi kontak zat-zat
kimia dengan kulit. Lapisan keasaman kulit ini mungkin terbentuk dari hasill
ekskresi keringat dan sebum, keasaan kulit menyebabkan pH kullit berkisar 5-6,5
sehingga merupakan perlindungan kimiawi terhadap infeksi bakteri maupun jamur.
Proses keretinisasi juga berperan sebagai sawar mekanis karena sel-sel mati
melepaskan diri secara teratur.

2. Fungsi absorpsi
Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, Iarutan dan benda padat, tetapi
cairan yang mudah menguap Iebih mudah diserap. begitupun yang larut lemak.
Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2 dan uap air memungkinkan kulit ikut
mengambil bagian pada fungsi respirasi. Kemampuan absorpsi kulit dipengaruhi
oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi, kelembaban, metabolisme dan jenis vehikulum.
Penyerapan dapat berlangsung melalui celah antara sel, menembus sel-sel
epidermis atau melalui muara saluran kelenjar; tetapi Iebih banyak yang melalui sel
sel epidermis daripada yang melalui muara kelenjar.

3. Fungsi ekskresi
Kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna lagi atau
sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, urea, asam urat, dan amonia. Kelenjar
lemak pada fetus atas pengaruh hormon androgen dari ibunya memproduksi sebum
untuk melindungi kulitnya terhadap cairan amnion, pada waktu lahir dijumpai
sebagai vernix caseosa. Sebum yang diproduksi melindungi kulit karena Iapisan
 sebum ini selain meminyaki kulit juga menahan evaporasi air yang berlebihan
sehingga kulit tidak menjadi kering. Produk kelenjar lemak dan keringat di kulit
menyebabkan keasaman kulit pada pH 5-6.5.

4. Fungsi persepsi
Kulit mengandung ujung ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis.
Terhadap rangsangan panas diperankan oleh badan - badan Ruffini di dermis dan
subkutis. Terhadap dingin diperankan oleh Badan badan Krause yang terletak di
dermis. Badan taktil Meissner terletak di papila dermis berperen terhadap rabaan,
demikian pula badan Merkel Ranvier yang terletak di epidermis. Sedangkan
terhadap tekanan diperankan oleh bedan Paccini di epidermis. Saraf-saraf sensorik
tersebut Iebih banyak jumlahnya di daerah yang erotik.

5. Pengaturan suhu (termoregulasi)

Kulit melakukan peranan ini dengan cara mengeluarkan keringat dan
mengerutkan (otot berkontrasi) pembuluh darah kulit. Kulit kaya akan pembuluh
darah sehingga memungkinkan kulit mendepet nutrisi yang cukup baik . Tonus
veskular dipengaruhi oleh saraf simpetis (asetilkolin). Pada bayi biasanya dinding
pembuluh darag belum terbentuk sempurna, sehingga terjadi ekstrevasasi cairan.
karena itu kulit bayi tempak lebih edematosa karena lebih banyak mengendung air
dan Na.

6. Pembentukan pigmen
Sel pembentuk pigmen (melanosit), terletak di Iepisan basal dan sel ini
berasal dari rigi saraf. Perbandingan jumlah sel basal : melanosit adalah 10 : 1.
Jumlah melanosit dan jumlah serta besarnya butiran pigmen (melenasomes)
menentukan warna kulit ras maupun individu. Pada pulasan H.E. Sel ini jernih
berbentuk bulat dan merupakan sel dendrit, disebut pula sebagai clear cell.
Melanosom dibentuk oleh alat Golgi dengen bentuk enzim tirosinaae, ion Cu dan
O2. Pajanan terhadap sinar metahari mempengeruhi produksi melenosom. Pigmen
diseber ke epidermis melalui tangan-tangan dendril sedangkan ke Iapisan kulit (di
 bawahnya dibawa oleh sel melanofag (meienofor). Warna kulit tidak sepenuhnya
dipengeruhi oleh pigmen kulit. melainkan juga oleh tebal tipisnya kulit, reduksi Hb,
oksi Hb. dan karoten.

7. Fungsi keratinisasi
Lapisan epidermis dewasa mempunyai 3 jenis sel utama yaitu keratinosit,
sel Langerhans, melanosit. Keratinosit dimulai dari sel basal mangadakan
pembelahan, sel basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya
manjadi sel spinosum, makin ke atas sel menjadi makin gepeng dan bergranula
menjadi sel granulosum. Makin lama inti manghilang dan keratinosit ini menjadi
sel tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung terus menerus seumur hidup, dan
sampai sekarang belum sepenuhnya dimengerti . Matoltsy berpendapat mungkin
keratinosit melalui proses sintesis dan degradasi manjadi lapisan tanduk. Proses ini
berlangsung normal salama kira-kira 14-21 hari, dan memberi perlingdungan kulit
terhadap infeksi secara mekanis fisiologik.

8. Pembentukan vitamin D
Dimungkinkan dengan mengubah 7 dihidroksi kolesterol dangan hanya dari
hal tersebut, sehingga pemberian vitamin D systemic masih tetap diperlukan.

D. Flora Normal Kulit

PRICE pada tahun 1938 membedakan flora transien dan flora residen. Flora transien terdiri
atas organisme yang sangat beraneka ragam, dapat bersifat patogen dan nonpatogen, yang tiba
di permukaan kulit. Flora tersebut dianggap tidak memperbanyak diri di permukaan kulit dan
cepat menghilang dengan hapusan, jadi tidak dapat mempertahankan dirinya secara tetap pada
kulit normal. Flora transien juga lebih muda dihilangkan dari kulit normal dengan desinfektan.
Flora residen terdiri atas sejumlah kecil jenis organisme yang memperbanyak diri di
permukaan kulit. Flora residen hampir selalu secara teratur terdapat pada kebanyakan individu
normal, berupa organisme yang nonpatogen dan tidak mudah menghilang dengan hapusan.
Perbedaan antara flora residen dengan flora transien dicantumkan dibawah ini.
a. Flora Residen
 Nonpatogen
 Sebagai organisme yang stabil di permukaan kulit. Hampir selalu secara teratur
terdapat pada kebanyakan individu normal
 Dapat mempertahankan diri dari tekanan-tekanan kompetisi oleh organisme
lainnya yang secara kontinyu mengkontaminasikan permukaan kulit. Dapat
memperbanyak diri secara teratur
 Tidak mudah dihilangkan dengan cara menghapus
 Jenis organismenya sangat kecil. Kebanyakan organismenya termasuk salah satu
dari dua famili, yaitu famili Micrococcaceae atau famili Corynebacteriaceae.
Flora residen yang tersering ialah :
a) Micrococcaceae
b) Corynebacterium acnes
c) Aerobic diphteroids
Famili Micrococcaceae terdiri atas 3 genera :
a) Micrococcus
b) Staphylococcus
c) Sarcina
Sifat-sifat famili Micrococcaceae ialah kokus Gram-positif dan katalase positif.

Klasifikasi sistem Baird Parker (1963) :

Berdasarkan kemampuan membentuk asam dari glukosa dalam kondisi anaerobik,
maka Micrococcaceae dibagi dalam genus Staphylococcus yang memberi reaksi
positif, dan genus Micrococcus yang memberi reaksi negatif. Kemudian masing-
masing genus dibagi lagi dalam subdivisi, contoh : Staphylococcus mempunyai 7 tipe.
Pembagian subdivisi tersebut berdasarkan kemampuan organisme memproduksi asam
dari gula, memproduksi fosfatase, dan membentuk aseton dari glukosa.
S I ialah Staphylococcus aureus, dapat dibedakan dari subdivisi lainnya
berdasarkan sifat koagulase positif dan fermentasi anaerobik manitol positif.
Organisme-organisme yang termasuk dalam subdivisi-subdivisi S II dan S V disebut
Staphylococcus epidermidis. S VI ialah galur yang dapat memproduksi asam dari
manitol secara aerobik, tetapi tidak secara anaerobik. S I jarang ditemukan dalam
 jumlah besar pada kulit normal dewasa. Galur S II dari grup ini dapat diisolasikan dari
hampir setiap sampel kulit normal. S VI dapat meragi manitol secara aerobik.

Micrococcus
 Tipe M1 & M2 : sering ditemukan di daerah intertriginosa
 Tipe M3 : dominan pada kulit kepala dewasa
 Tipe M7 : sering disebut Sarcina lutea, lebih sering ditemukan pada kulit normal
daripada dermatitis.

Corynebacteria
Aerobic diphtheroids merupakan anggota genus Corynebacterium nonpatogen.
Organisme ini berbentuk batang Gram-positif.

Anaerobic diphtheroid
Contohnya antara lain ialah Corynebacterium acnes, merupakan flora residen di
kulit, terutama di folikel, yakni di tempat-tempat yang banyak sekresi sebum.
Jumlahnya akan bertambah banyak setelah akil balik. Organisme ini bertanggung
jawab pada sebagian besar sebum lipolisis di dalam kanal folikel.

Organisme negatif-Gram
Flora residen lainnya ialah Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, dan
organisme grup Mima-Herella.

b. Flora Transien
 Patogen atau nonpatogen
 Bukan merupakan organisme yang secara teratur terdapat di permukaan kulit
 Tidak dapat mempertahankan dirinya secara tetap pada kulit normal. Tidak dapat
memperbanyak diri
 Mudah dihilangkan dari kulit normal dnegan cara menghapus atau dengan
desinfektan. Tetapi lebih sukar dihilangkan dari kulit yang sakit
 Jenis organismenya sangat banyak (beraneka ragam).
 Flora transien terdiri atas :
 Organisme aerobik yang membentuk spora (Bacillus spp)
 Streptococcus
 Neisseria
 Basil negatif-Gram yang berasal dari daerah intertriginosa dapat menjadi flora
transien di tempat lain.
c. Faktor Modifikasi
 Pantang mandi tidak meningkatkan jumlah organisme
 Musim rupanya hanya berpengaruh sedikit pada jumlah organisme. Jumlah
organisme meningkat jika suhu luar dan kelembaban meningkat
 Penambahan hidrasi akan meningkatkan flora total. Mula-mula Staphylococcus
dan micrococci yang predominan, tetapi kemudian diphtheroid dan bentuk negatif-
Gram yang lebih banyak.

E. Lokalisasi Flora Bakteri

Mayoritas organisme aerobik terdapat di permukaan lapisan terluar statum korneum. Juga
banyak ditemukan organisme pada infundibulum folikel rambut. Organisme anaerobik
terdapat dalam jumlah besar pada sebum yang disekresikan dan mungkin pada bagian dalam
folikel pilosebaseus. Kelenjar keringat, baik ekrin maupun apokrin dan saluran keluarnya
mungkin bebas dari bakteri.

F. Peranan Flora Normal

 Yang terpenting ialah sebagai pertahanan terhadap infeksi bakteri, dengan jalan
interferensi bakteri
 Memproduksi asam lemak bebas. Terdapat banyak bukti Corynebacterium acnes
dan kokus negatif-Gram mampu menghidrolisiskan lemak dari sebum dan
menghasilkan asam lemak bebas.

G. Flora pada Orifisium Tubuh Meatus

 Meatus auditorium eksternum
 Di samping Micrococci dan diphtheroid, juga terdapat basil tahan asam yang
nonpatogen.
 Vestibulum nasi
Organisme yang tersering diisolasi ialah Micrococci dan diphtheroid. Staphylococcus
dapat ditemukan pada separuh populasi yang diambil samplenya. Streptococcus pyogenes
kadang-kadang juga ditemukan.
 Uretra
Micrococci dan diphtheroid biasanya terdapat dalam jumlah kecil. Mycobacterium
smegmatis mungkin ditemukan di sekret preputium pada laki-laki dan wanita.
 Vulva
Organisme aerobik, termasuk diphteroid, Micrococci, enterococci dan coliform
banyak ditemukan pada vulva.
 Umbilikus
Umbilikus bayi biasanya dikolonisasi oleh Staphylococcus aureus segera lahir. Juga
dikolonisasi oleh Streptococcus pyogenus.
 Daftar Pustaka

1. Wasitaatmadja, Syarif M. 2013. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Keenam. Jakarta:
Balai Penerbit Fakultas Kedoteran Indonesia, pp:3-8
2. Wasitaatmadja, Syarif M. 2016. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Ketujuh. Jakarta:
Balai Penerbit Fakultas Kedoteran Indonesia, pp:3-8
3. Gawkrodger, David J. 2003. Dermatology: An Illustrated Colour Text. Edisi Ketiga.
United Kingdom: Churchill Livingstone, pp: 2-7
4. James W, Berger T, Elston D. 2006. Andrew’s Diseases of the Skin: Clinical Dermatology.
Edisi Keduabelas. Philadelphia: Elsevier, pp: 2-10