Lampiran 2.

Berita Acara Serah Terima Barang Milik Negara

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
Jalan Percetakan Negara No 29 Jakarta Pusat 10560
Kotak Pos 223,Telepon (021) 4247608, Faksimile: (021) 4207807

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA DARI RIREKTORAT

PENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBER BINATANG
DITJEN PP DAN PL KEMENTERIAN KESEHATAN
KEPADA
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
Nomor: KN.03.01/1.2/ /2014
Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua ribu empat belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama : Dr. Andi Muhadir, MPH
NIP : 195504251982031005
Jabatan : Direktur Pengendalian Penyakit Bersumber Binatang
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Dinas Kesehtan Provinsi Sumatera Utara
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan kepada
1. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2005 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2008
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 96/PMK 06/2007 tentang Tata Cara Penggunaan, Pemanfaatan,
Penghapusan dan Pemindahtanganan Barang Milik Negara
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 120/PMK 06/2007 tentang penatausahaan Barang Milik Negara
5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 171/PMK 05/2007 tentang Sistem Akuntansi dan Pelaporan
6. Peraturan Direktorat Jenderal Perbendaharaan Nmor 24/24/2006 tentang Pelaksanaan Penyusunan
Laporan Keuangan Kementerian Negara/Lembaga
7. Peraturan Menter Keuangan Nomr 29/PMK 06/2010 tentang Penggolongan dan Kodefikasi Barang Miik
Negara.
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1539/SK/XI/2003 tentang Petunjuk Tata Cara Penghapusan
dan Pemanfaatan Barang Milik Negara di Lingkungan Departemen Kesehatan RI

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan serah terima Barang Milik Negara
dengan ketentuan sebagai berikut
Pasal 1
Barang Milik Negara dimaksud dalam Berita Acara Serah Terima ini adalah hasil pengadaan Kantor Pusat
Ditjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan yang dikirimkan ke:
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
Sesuai daftar terlampir
(Lanjutan Lampiran 2)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
Jalan Percetakan Negara No 29 Jakarta Pusat 10560
Kotak Pos 223,Telepon (021) 4247608, Faksimile: (021) 4207807

Pasal 2
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dan PIHAK
PERTAMA, berupa Branga MIlik Negara sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 berikut dokumen
pendukungnya

Pasal 3
PIHAK KDUA berkewajiban memelihara BArang Mlik Negara sebagaimana dimaksud pada Pasal 1
dengan sebaik-baiknya dan memanfaatkan sesuai dengan fungsi guna mendukung operasional program
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lngkungan di
Dinas Kesehatan Provins Sumatera Utara

Pasal 4
(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban mengeluarkan Barang Milik Negara yang tersebut pada Pasal 1 dan
pencatatan Laporan Barang Milik Negara PIHAK PERTAMA
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mencatat Barang Mlik Negara yang tersebut pada Pasal 1 ke
dalam Laporan Barang Milik Daerah PIHAK KEDUA
(3) PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan serah terima dan
pemidahtanganan tersebut pada laporan BArang Milik Negara dan Laporan Barang Milik Daerah
masing-masing pihak sesuai dengan ketentuan yang berlaku segera setelah Berita Acara Serah Terima
ini ditandatangan kedua belah pihak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesnungguhnya untuk dipergunakan seperlunya Apabila di
kemudian hari terapat kekeliruan pada Berita Acara Serah Terima ini akan dilakukan perubahan dan
pembetulan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Direktur Pengendalian
Penyakit
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Bersumber BInatang
Utara

Dr. Siti Hatati Surjantini, M.Kes Dr. Andi Muhadir, MPH

NIP. 195907121988012002 NIP
195504251982031005
(Lanjutan Lampiran 2)

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA

DARI RIREKTORAT BINA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN
KEPADA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
BERUPA OBAT PROGRAM PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR
TAHUN 2014

NOMOR: KN.02.03/5/ /2014 TANGGAL:

Dinas Kesehatan Provinsi : Sumatera Utara

HARGA
JENIS OBAT/ JU MLAH
NO. SATUAN JUMLAH SAT.
PERBEKKES HARGA / Rp.
/Rp.
OBAT
A
FILARIASS
Albendazole 100 Botol @
1 2.000 47.544 95.088.000
mg 200 tablet
Diethyl
3.250.00
2 Karbamazin Sitrat Tablet 151,80 493.350.000
0
100 mg
Total Harga 588.438.000

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dr. R. R. S. H. Surjantini, M. Kes Dra. Engk Sosialine, M. Apt

Nip. 195907121988012002 NIP. 1961011919880321001
Lampiran 3

Daftar Distribusi Kabupaten/Kota Tahun 2014

Jumlah
No Kabupaten/Kota Albendazole Albendazole Albendazole
DEC
botol @ 100 Kotak @ 30 botol @ 200
1 Humbang
- - - -
hasudutan
2 Tanjung balai - - - -
3 Asahan - - - -
4 Gunung sitoli - - - 25
5 Nias utara 350.300 - - -
6 Nias barat 264.200 - - -
7 Nias - - - -
8 Nias selatan - - - -
9 Toba samosir - - - -
10 Tapanuli utara - - - -
11 Padang lawas utara - - - -
12 Simalungun - - - -
13 Sibolga - - - -
14 Batubara 11400 115
15 Labuhan batu utara - - - -
16 Labuhan batu - - - -
17 Labuhan batu
770.700 - 1573 75
selatan
18 Karo - - - -
19 Pakpak barat - - - -
20 Dairi - - - -
21 Serdang bedagai 725.072 828 - -
22 Binjai - - - -
23 Langkat - - - -
24 Deli serdang - - - -
25 Medan - - 252 -
26 Samosir - - - -
27 Pematang siantar - - - -
28 Tapanuli tengah - - - -
29 Padang lawas - - - -
30 Mandailing natal - - - -
31 Tapanuli selatan - - - -
32 Padang sidempuan - - - -
33 Tebing tinggi - - - -
Jumlah 2121672 828 1825 215
Lampiran 4

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

: 440.442 / / XI /
Nomor 2014 Kepada Yth.
Dinas
Kesehatan
: Pengiriman Obat Kab. Serdang
Perihal Filariasis Bedaga
di-
Sei Rampah

NO URAIAN SATUAN JUMLAH KETERANGAN

725.072 (Tujuh
1 Diethyl Carbamazine tablet Ratus Dua Puluh
(DEC) Tablet Lima Ribu Tujuh
Puluh Dua) Tablet

Barang tersebut telah

diterima
dengan baik dan cukup Medan , 25 November 2014
Penerima Barang Penyimpan Barang

(Marlon Frando
Hutagaol) ( Meilan Sri Yanti Harahap, S.Si, Apt )
NIP : 19740107 199303 1 003 NIP : 19810505 201001 2 036
Diketahui :
An. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
Ka. Bidang Bina Jaminan dan Sarana Kesehatan

Sri Suriani Purnamawati, S.Si, Apt, M.Kes

Pembina / IV A
NIP : 19671207 199703 2 001
Lampiran 5

BERITA ACARA PENGELUARAN BARANG

Pada Hari Selasa Tanggal Dua Puluh Lima November Tahun Dua Ribu Empat Belas
sesuai denngan surat Bukti Barang Keluar (SBBK)
Nomor: 440.442/ / XI/2014, Tanggal 25 November 2014
Telah diserahkan Obat Filariasis dari Gudang Farmasi Dinas KEsehatan Provinsi
Sumatera Utara kepada Dinas Kesehatan Kab. Labuhanbatu Selata, dengan kondisi baik
dan lengkap

Barang-barang tersebut terdiri-dari

NO URAIAN SATUAN JUMLAH KETERANGAN

725.072 (Tujuh Ratus Dua

1 Diethyl Carbamazine Tablet Puluh Lima Ribu Tujuh
(DEC) Tablet Puluh Dua) Tablet

Barang tersebut telah

diterima
dengan baik dan cukup Medan , 25 November 2014
Penerima Barang Penyimpan Barang

(Marlon Frando
Hutagaol) ( Meilan Sri Yanti Harahap, S.Si, Apt )
NIP : 19740107 199303 1 003 NIP : 19810505 201001 2 036
Lampiran 6

A B C D E F G H I J K L MN O P Q R S T U V WX Y Z
Nama Barang : Albandazole Tablet DinasKesehatan
Satuan : Botol Provinsi Sum.
Utara
No. Jumlah Satuan
Tgl Dari / Kepada Keterangan
Fac Masuk Keluar Sisa

10-5-14 828

13-8-14 Dinkes Kab sergei 828 0

1-9-14 Dropping Pusat 2000 2000 1 botol isi 200 tab

17-11-14 Dinkes Kab. Labusel 75 1925

17-11-14 Dinkes Kab.Batu Bara 115 1810

25-11-14 Dinkes G. Sitoli 25 1785