FORMAT PUSKESMAS - 1

DATA PENYEHAT TRADISIONAL DI WILAYAH PUSKESMAS….

TAHUN …..
TRIWULAN:

JENIS
METODE
KELAMIN
ALAMAT DAN
NO DESA/KELURAHAN NAMA HATTRA UMUR KETERAMPILAN NOMOR STPT
NO.TELP
L P RAMUAN TERAPI OLAH
MANUAL
ENERGI PIKIR
1 2 3 4a 4b 5 6a 6b1 6b2 6b3 7 8

1 Balibo besse 1 1 50 th 1 xxxxxxx 1 xxxxxxx

baco 1 1 45th 1 0 xxxxxxxx
ulaweng 1 1 55th 1 1 xxxxxxxx 1 xxxxxxxx

JUMLAH 3 1 2 2 2 0 0 2

Mengetahui, ………….,……………….2019
Kepala Puskesmas……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
CATATAN : LAPORAN INI TRIWULAN, DIBUAT SETIAP TRIWULANNYA DATA KUMULATIF ATAU HASIL REKAPAN DATA YANG LAMA DAN BARU
SIONAL DI WILAYAH PUSKESMAS….
TAHUN …..
TRIWULAN:

PENDIDIKAN
TERAKHIR

sd
sd
 FORMAT PUSKESMAS - 2

DATA KELOMPOK ASUHAN MANDIRI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR BINAAN PUSKESMAS ………..
TAHUN ……
TRIWULAN:

NO DESA/KELURAHAN NAMA KELOMPOK ASMAN JUMLAH NO. SK

1 2 3 4 5

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas……….. ………….,……………………….…….2019
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)

LAP TRIWULAN, DATA REKAPAN BARU + LAMA TIAP LAPORANNYA

 FORMAT PUSKESMAS - 3

DATA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DI PUSKESMAS ……

BULAN :
TAHUN :

PELAYANAN DALAM GEDUNG PELAYANAN LUAR GEDUNG

WAKTU
NO Pembentukan
(BULAN) Kelompok Asuhan PEMBINAAN PEMBINAAN
Akupunktur Akupresur Herbal/Ramuan Konseling Asman Pendataan Hattra
Mandiri Pemanfaatan ASMAN HATTRA
TOGA dan Akupresur

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH KUNUNGAN VOLUME VOL KEGIATAN VOLUME VOLUME

dst..

Mengetahui, ………….,……………………………….….…….2019
Kepala Puskesmas……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

LAPORAN BULANAN KEGIATAN BARU DI BULAN ITU, BUKAN REKAP ATAU KUMULATI
 DATA FASILITAS PELAYANAN K
PUSKESMAS :
TRIWULAN ……...TAH

NAMA FASILITAS
NO PELAYANAN NOMOR IJIN SPA ALAMAT DAN NO TLP
KESEHATAN SPA

1 6 7 8

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi………..

(……………………………)
 DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN SPA
PUSKESMAS :
TRIWULAN ……...TAHUN……..

NO STPT TERAPIS
NAMA TERAPIS SPA PENDIDIKAN
SPA

9 10 11

diisi semua nama

terapis di tempat itu cth : D3 SPA, dll

Mengetahui,
ala Dinas Kesehatan Provinsi………..

(……………………………)