RS dr. H.

MARZOEKI MAHDI
Jalan dr. Sumeru No. 114 Bogor, 16111 NRM : ...................................................................
Telp. 0251-8324024, Fax 0251-8324025 Nama : ...................................................................
E-mail : rsmm.bgr@gmail.com
Tanggal lahir : ...................................................................
RINGKASAN PULANG
PASIEN GAWAT DARURAT (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Tanggal dan Jam Masuk : ………………………………………………….. Tanggal dan Jam Keluar : .…………………………………………….

DPJP

Alasan berobat ke IGD

Diagnosis Utama

Masalah Kesehatan
Lainnya

Penyebab kematian
(secara klinis)*

Hasil Pemeriksaan
Fisik

Hasil Laboratorium

Hasil Radiologi

Prosedur yang
dilakukan

Obat untuk pulang

Kondisi saat pulang Keadaan Umum : Kesadaran : E :………………M :………………V :…………………

Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu Skor Nyeri

Instruksi Pulang Kontrol Tanggal : …………………………………………………………….. Ke : ……………………………………………

Diet :

Latihan :

Segera kembali ke Rumah Sakit langsung ke Gawat Darurat bila terjadi :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Yang membuat Tanggal : Jam :

Nama :

Tandatangan :

*Diisi bila ada kematian

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas