KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

SATUAN BRIGADE MOBIL
KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
Jl.Gresik No. 39 Surabaya 60178 Telp. (031)3524525

JAM KERJA POLI UMUM

SENIN – SABTU : JAM 08.00 – 20.00 WIB
(KHUSUS HARI JUM’AT ISTIRAHAT SHOLAT JUM’AT)

RAWAT INAP BERSALIN

SENIN S/D MINGGU : 24 JAM

POLI GIGI
SENIN S/D JUM’AT
JAM 08.00 – 12.00

FARMASI
SENIN S/D SABTU
PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

JAM 08.00 – 20.00

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
SATUAN BRIGADE MOBIL
KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
Jl.Gresik No. 39 Surabaya 60178 Telp. (031)3524525

INFORMASI PELAYANAN KLINIK

NO JENIS PELAYANAN WAKTU PETUGAS
1 Poli Umum Tiap hari Sesuai jadwal

2 Poli Gigi Tiap hari Sesuai jadwal

3 Poli BKIA Tiap hari Sesuai jadwal

Pelayanan KB
Tiap hari
4 - Suntik Sesuai jadwal
( dengan perjanjian)
- IUD dan implant
5 Pelayanan Surat Sehat Tiap hari Sesuai jadwal
Pelayanan Cek Gula Darah,
6 Tiap hari Sesuai jadwal
Asam Urat, Kolesterol
Pelayan Cek Urin ( Test
7 Tiap hari Sesuai jadwal
Narkoba)
8 Laboratorium Tiap hari Sesuai jadwal

9 Rawat Inap Bersalin 24 Jam Sesuai jadwal

10 UGD persalinan Tiap hari Sesuai jadwal

11 Pelayanan Obat Tiap hari Sesuai jadwal
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
SATUAN BRIGADE MOBIL
KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
Jl.Gresik No. 39 Surabaya 60178 Telp. (031)3524525

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA KLINIK SATBRIMOB POLDA JATIM
DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

A. TarifRawatJalanPuskesmas
NO JENIS PELAYANAN BesarnyaRetribusi (Rp)
1. RawatJalan 5.000
2. Persalinan Normal oleh Bidan 300.000
3. PersalinandengantindakanolehDokter 400.000
4. Persalinan Normal olehBidan 200.000

5. TindakanPelayananMedis / Perawatan 2.500

a. Suntikan / Injeksi 10.000

b. Kuras Lambung 10.000

c. Pembersihan Discharge 12.500

d. Pembersihan Serumen 15.000

e. Pengambilanbenda asing telinga 15.000

f. Tampon telinga 45.000

g. Pengambilan benda asing hidung 25.000

h. Tampon hidung anterior 8000

i. Tampon hidung posterior 14.000

j. Reposisi 25.000

k. Spalkkecil 5.000

l. Spalksedang 6.000

m. Spalkbesar 15.000

n. GantiBalutkecil 8.000

o. Gantibalutsedang 10.000

p. Gantibalutbesar 7.000

q. Tindik 5.000

r. Pasangkateter 10.000

s. Ranselperban 7.000

t. Perawatanlukabakarkecil 5.000

u. Perawatanlukasedang 10.000

v. Perawatanlukabakarbesar 20.000

w. Schoortein 4.000

x. Pasang infuse 5.000

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
SATUAN BRIGADE MOBIL
KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
Jl.Gresik No. 39 Surabaya 60178 Telp. (031)3524525

y. Lavement (glycerin) 5.000

z. Circumsisi (khitan) 100.000

a.a. Incisi 15.000

a.b. Exterpasi Tumor kecil / sedang 30.000

a.c. FiksasidenganGips 50.000

a.d.Jahitluka :

 Kurangdari 6 jahitan 15.000

 6 – 10 jahitan 20.000

 Diatas 10 jahitan 50.000

a.e. Hecting off 1 – 10 5.000

a.f. Hecting off 10 – 30 10.000

a.g.PasangSonde 10.000
a.h.Extrasi corpus alieniumtermasukserumen
12.500
di telinga, hidung.
6. TindakanPelayanan Gigi

a. Scalling Gigi RahangAtas / Regio / Gigi 10.000

b. Scalling Gigi RahangBawah/ Regio / Gigi 10.000

c. Konservasi / Penambalan / Kunjungan

1. Sementara 5.000

2. Tetapsatulubang 10.000

3. Tetapdualubang 12.500

4. Devitalisasipulpa 7.500

5. Perawatansaraf 10.000

d. Extrasi / Pencabutan / Gigi

1. Gigi susutanpainjeksi 7.500

2. Gigi susudenganinjeksi 10.000

3. Gigi tetaptanpapenyulit / komplikasi 15.000

4. Gigi tetapdenganpenyakit / komplikasi 20.000

5. Operasigigi miring / impacted 75.000

6. Incisi abscess denganinjeksi 15.000

7. TindakanPelayananKhusus

a. One Day Care 50.000

b. Home Care (dalamwilayahkerjapuskesmas) 50.000

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
SATUAN BRIGADE MOBIL
KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
Jl.Gresik No. 39 Surabaya 60178 Telp. (031)3524525

c. Pelayananvisumhidup 25.000
d. Pelayananpemeriksaanluarjenazah 25.000
e. Pemeriksaankesehatanumum / KIUR Doker 10.000
f. Pemeriksaankesehatan (KIUR) anaksekolah 5.000
g. Pemeriksaankesehatantiapcalonseorangmem
10.000
pelai
h. Pemeriksaankesehatan haji (KIUR
CalonJamaah Haji) :
 PemeriksaanTahap I 20.000

 PemeriksaanTahap II 35.000

i. ElektroKardiograf (EKG) 15.000

j. Nebulizer 5.000

k. OksigenKosentrator (perjam) 20.000

l. OksigenKonsentrator
5.000
(penambahansetiapsatu jam)
m. TabungOksigen (perliter / perjam) 4.000

1. TindakanPelayananKeluargaBerencana

a. KB Suntik (sudahdenganobat / depo) 12.000

b. Pasangsusuk 50.000

c. Bongkarsusuk 50.000

d. Pasang IUD 30.000

e. Bongkar IUD 30.000

BBM PuskesmasKelilingmengacupad
aIndeksBiayaPerjalananDinasK
abupatenyang berlaku

B. TarifPelayananRawatInap per Hari

NO KELAS JUMLAH (Rp)

1. III 40.000

2 II 50.000

3 I 75.000

C. PelayananRadiologi

NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH (Rp)

1. TanpaKontra Film 35 x 35 30.500

2. TanpaKontra Film 30 x 40 30.500

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
SATUAN BRIGADE MOBIL
KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
Jl.Gresik No. 39 Surabaya 60178 Telp. (031)3524525

3. TanpaKontra Film 24 x 30 30.500

4. TanpaKontra Film 18 x 24 30.500

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
SATUAN BRIGADE MOBIL
KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
Jl.Gresik No. 39 Surabaya 60178 Telp. (031)3524525

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA LABORATORIUM PUSKESMAS
DAN LABKESDA
1. LaboratoriumKlinik
NO Parameter Jumlah (Rp)
A HematologiRutin
1. Hemoglobin 4.500
2 Leukosit 3.500
3 Eritrosit 4.500
4 LED 3.500
5 Blooding Time 5.000
6. Clothing Time 3.000
B. Hematolagi (canggih) :
DarahLengkap :
1. Haemaglobin 4.500
2. Trombosit 5.000
3. Retikulosit 5.500
4. Hematokrit 4.000
5. HitungJenisLeukosit 4.000
6. Eosinofil 4.000
C Urinalisa (Rutin)
1. Reduksiurin
2. Protein urin 8.500
3. Sedimenurin
D Urinalisasi (canggih)
1. Combur 3 p 6.500
2. Combur 10 p 9.000
3. Urine lengkap 12.000
E Imunoserologi
1. Gol. Darah + Kartu 5.000
2. Widal 20.000
3. Hbs Ag 25.000
4. Test Kehamilan 12.000
5. AnalisaSperma 10.000
6. VDRL 15.000
F. Kimia Klinik
1. Guladarah 12.500
2. SGOT 18.000
3. SGPT 18.000
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
SATUAN BRIGADE MOBIL
KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
Jl.Gresik No. 39 Surabaya 60178 Telp. (031)3524525
4. Ureum 15.000
5. Creatinin 15.000
6. AsamUrat 15.000
7. Cholestrol 19.000
8. Trigliresida 20.000
9. Bilirubin 20.000
10. Protein Total 15.000
11. Albumin 12.000
12
12. Cholinesterase 15.000
13. HDL Cholestrol 20.000
14. LDL Cholestrol 20.000
G. PemeriksaanNarkoba
1. Amphetamine 35.000
2. Mariyuana 35.000
3. Opium 35.000
H. Mikrobiologis
1. Jamur 10.000
2. Telurcacingpadafecees 10.000
3. Telurcacingpadatanah 10.000
4. Telurcacingpada kuku 10.000
5. PewarnapadaCek-Gram 10.000
6. Pewarna BTA 10.000
7.
7. Malaria 10.000
8. Filaria 25.000
10.
9. Kultur Pus 25.000
10. KulturDarah 25.000
11. Kultur Swab / Hapusan 25.000
12. KulturBahanMakanan 25.000
13. Test Sensitivy 25.000

2. LaboratoriumLingkungan
Jumlah
NO PARAMETER KATAGORI
(Rp)
A. FISIKA
1. Suhu Sederhana 3.000
2. Warnet Sederhana 3.000
3. TDS Sederhana 4.000
4. TSS Canggih 20.000
5. Kekeruhan Sederhana 3.000
6. DayaHantarListrik Sederhana 5.000
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
SATUAN BRIGADE MOBIL
KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
Jl.Gresik No. 39 Surabaya 60178 Telp. (031)3524525
B. KIMIA
1. PH Sederhana 3.000
2. Sisachlor Sedang 5.000
3. Zat organic Sedang 7.000
4. Nitrat Canggih 10.000
5. Nitrit Canggih 10.000
6. Besi Canggih 12.000
7. Mangan Canggih 10.000
8. Chlorida Sedang 7.500
9. Kesadahan Sedang 5.000
10. Fluorida Canggih 7.500
11. Ammonia Canggih 7.500
12. Seng Canggih 7.500
13. Timbal Canggih 8.000
14. KhormHeksavalent Canggih 6.000
15. Cadmium Canggih 5.000
16. MinyakdanLemak Canggih 5.000
17. Sulfida Canggih 5.000
18. Phospat Canggih 5.000
19. Alumunium Canggih 5.000
20. Sulfat Canggih 5.000
21. Phenol Canggih 5.500
22. Tembaga Canggih 5.500
23. CO2 Agres Sedang 4.000
24. Mercuri Canggih 6.500
25. Cianida Canggih 13.000
26. DO Canggih 6.500
27. BOD Canggih 25.000
28. COD Canggih 35.000

C. BAKTERIOLOGI AIR
1. AngkaKuman Sedang 10.000
2. MPN Coliform Sedang 15.000
3. MPN Colitinja Sedang 15.000
4. IdentifikasiJenisPenyakit Sedang 20.000
D MAKANAN DAN MINUMAN
1. a. AngkaKuman Sedang 10.000
b. MPN Coliform Sedang 15.000
c. MPN Colitinja Sedang 15.000
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
SATUAN BRIGADE MOBIL
KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
Jl.Gresik No. 39 Surabaya 60178 Telp. (031)3524525
- Nitrit Sedang 15.000
- Benzolat Sedang 15.000
- Salisilat Sedang 20.000
b. PewarnaSintetis Sedang 20.000
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
SATUAN BRIGADE MOBIL
KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
Jl.Gresik No. 39 Surabaya 60178 Telp. (031)3524525
c. Pemanis
- Siklamat Sedang 15.000
- Sakarin Sedang 15.000
d.Kadar Abu Sedang 20.000
e. LogamBerat Sedang 20.000
f. GaramBeryodium Sedang 5.000