NAMA : …………………………………………… UMUR : …………… BERAT BADAN ………………………… Kg KELAS ………………… No R M ……………………..
TANGGAL
Nadi Suhu
160 41
140 40
120 39
100 38
80 37
60 36
Pernafasan
Tekanan Darah
L Urine
A
B Feses
O
R
A HB
T DARAH AL
KED
T
E
R
A
P
I
Muntah
Diare