BAB III

PEMBAHASAN

3.1 DATA UMUM

3.1.1 Identitas klien
No. RM : 00601337
Tgl.lahir : 12/12/1973
Tampat : ruang gelatik
Nama : Tn.M
TTL : Karang Rejo 12/12/ 1973
Status perkawinan : Menikah
Penididikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tri Mukti Karang Rejo Jati Agung
TanggalMasukRS : 11/07/2019 19:38 WIB
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Lama Bekerja :-
Ruangan : GELATIK Kelas 11
Sumbe Info :saudara

PenanggungJawab / pengantar
Nama : Tn. I
Hub.Denganklien : Saudara
Alamat : lampung timur
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
3.2 RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
3.2.1 Riwayat Keperawatan
3.2.1.1 Keluhan utama
Sesak
3.2.1.2 Alasan masuk RS
klien masuk Rumah Sakit Abdul moeloek pada tanggal 11 juli 2019 , sesak
nafas dan lemah anggota gerak,akibat Fraktur Cervikal,dari rujukan Rs.Airan
Raya. Yang diisebabkan karena memerlukan tindakan dan fasilitas lebih lanjut
sehingga dirujuk. Klien terjatuh dari pajakan bambu yang rapuh dengan
ketinggian kurang lebih 4-5 meter,ketika sedang membenahi pelafon yang
dialami pada tanggal 10 juli 2019 di tempat kerjanya.
a. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan sesak nafas, sesak seperti tertimpa benda padat,sesak terjadi
ketika ada aktivitas lain dan hilang timbul.Tampak terpasang O2 nasal kanul
2-3 l/m , ketika dilakukan pemeriksaan TTV didapatkan RR:28x/m,Klien
tampak lemas.Terdapat retraksi dinding dada.kemudian klien mengatakan
seluruh anggota gerak sulit digerakan,klien mengatakan hanya mata dan mulut
saja yang bisa bergerak,klien mengatakan nyeri dibagian seluruh tubuh,ketika
dilakukan pengekajian nyeri klien berada pada skala nyeri 4,Nadi 89x/m,klien
tampak meringgis dan tampak menahan rasa nyerinya.nyeri dirasakan ketika
bergerak,dan nyeri dirasakan hilang timbul.
b. Riwayat penyakit dahulu
klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang sama klien
mengatakan tidak pernah mengalami pembedahan, klien mengatakan tidak
memiliki kebiasaan/ketergantungan terhadap rokok, minuman alkkohol, kopi
dan obat-obatan.
c. RiwayatPsiko – Sosio – Spiritual
Pola koping koping individu klien tidak efektif
Harapan klien terhadap penyakitnya :Klien berharap agar dapat kembali
normal sehingga dapat sembuh kembali seperti semula.
Factor stressor : klien memikirkan keadaanya yang dideritanya.
Konsep diri : klien merasa sangat terganggu karena penyakit yang
dideritanya.
Pengetahuan klien tentang penyakitnya :klien kurang mengetahui tentang
penyakitnya
Adaptasi :Klien kurang beradaptasi di RS karena keadaan yang
dideritanya
Hubungan dengan anggota keluarga:cukup baik Hubungan
dengan masyarakat ; keluarga klien mengatakan klien baik dalam berinteraksi
dengan masyarakat.
Bahasa yang sering digunakan :Bhs.Indonesia dan jawa
Keyakinan tentang kesehatan :Klien dan keluarga menyerahkan kesembuhan
penyakitnya kepada Allah SWT
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Didalam anggota keluarga tidak pernah ada yang pernah mengalami fraktur
cervical Istri klien mengatakan, klien anakke 3 dari 4 bersaudara, klien tinggal
dengan istri dan anaknya, klien mempunyai 4 anak yaitu anak laki 3 dan anak
perempuan 1, kedua orngtua klien sudah meninggal 10 tahun yang lalu.

: laki laki : klien

: laki laki meninggal : garis keturunan

: perempuan : garis perkawinan

3.4 KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
3.4.1 Makan
Sebelum MRS:Klien makan 3x sehari,nafsu makan klien meningkat BB 55kg
Setelah MRS :Nafsu makan klien menurun, klien hanya makan 2x sehari porsi
kecil Diberikan makanan cair dan lunak BB 50kg
3.4.2 Minum
Sebelum MRS : Klien minum 6-8 gelas sehari
Setelah MRS : klien minum 3-5 gelas sehari
3.4.3 Tidur
Sebelum MRS : Klien tidak pernah tidur siang, tidur 4-5 jam sehari
Setelah MRS :Klien tidur 4-5jam sehari pada keadaan ini klien
3.4.4 Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS :BAB klien 2x sehari
Setelah MRS :klien selama masuk RS tidak BAB
3.4.5 Elminasi Urine/BAK
Sebelum MRS : Klien BAK 5-6x dalam sehari
Setelah MRS : Klien terpasang Dc
3.4.6 Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Setiap Hari minggu klien rekreasi bersama keluarga
Setelah MRS : Klien tidak pernah melakukan aktifitas rekreasi bersama
keluarga
3.4.7 Personal Hygiene
Sebelum MRS : Klien mandi 2x sehari, mencuci rambut 1x sehari, 1 minggu
sekali klien memotong kuku
Setelah MRS :Klien tidak pernah mandi,tetapi istri klien selalu
membersihkan badan klien dengan tisyu basah 2x sehari

3.5 PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda vital
TD :130/90 mmHg
N : 89 x /menit
RR : 28x / menit
Suhu : 38,9 ºC
a. Kepala
Inspeksi : rambut lurus hitam, Distribusi rambut merata, Tidak ada ketombe
Palpasi :tidak ada udema, ada nyeri tekan dibagian cervikal V-IV
b. Wajah
inspeksi : ekspresi wajah klien Nampak tegang
palpasi :tidak ada udema dan nyeri tekan
c. Mata
inspeksi :simetris kiri dan kanan, konjungtiva Nampak pucat
palpasi :tidak ada nyeri pada daerah mata
d. Hidung
inspeksi :simetris kiri dan kanan,adanya secret,fungsi penciuman baik,dapat
membedakan aroma,terpasang nasal kanul 2-3l/menit
palpasi :tidak ada nyeri tekan,tidak adanya polip
e. Telinga
inspeksi :simetris kiri dan kanan tidak ada pengeluaran secret fungsi
pendengaran baik,dan dapat meresopon saat dijak bicara
palpasi :tidak ada nyeri tekan
f. mulut, gigi tenggorokan
inspeksi :mukosa bibir kering, keadaan gigi baik dan lengkap
g. leher
inspeksi : nampak miring kesamping,adanya fraktur dibagian cervikal 5-6,dan
terpasang necollar
palpasi : ada nyeri tekan pada daerah leher bagian belakang ( servical )
h. dada dan paru'-paru
inspeksi :dada normal,chest,adanya retraksi dinding dada,RR: 28 x/menit
palpasi :tidak ada nyeri tekan,tidak ada massa
i. system kardiovaskuler: -
auskultasi : irama jantung tidak teratur
j. system musculoskeletal
inspeksi :kekuatan otot berkurang, 1 1 , pola aktivitas terganggu
1 1
k. ekstremitas atas
inspeksi :pergerakan klien terbatas, tidak ada hematom dan udem pada tangan
palpasi :ketika dipalpasi tiidak ada nyeri tekan,bahkan tidak berasa
 l. ekstremitas bawah
inspeksi :pergerakan klien tebatas,tidak bisa digerakan
palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada udema ketika dipalpasi
m. sistem persyarafan
kesadaran klien composmentis dengan nilai GCS 15, E 4,V5,M6
n. abdomen
inspeksi :tidak Nampak pembesaran pada abdomen
palpasi :tidak teraba pembesaran hati ,distensi abdomen tidak ditemukan
perkusi :tidak ada penimbunan cairan dan masa
auskultasi :peristaltik usus 10x/menit

3.6 Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada klien meliputi pemeriksan radiologi

MRI dan pemeriksaan laboraturium

Pemeriksaan laboraturium
Specimen : Serum
Tgl Input : 12/07/2019 10:35 WIB
No Parameter Hasil Nilai rujukan
1 SGOT 32 <37U/L
2 SGPT 14 <41 U/L
3 Gula Darah Sewaktu 122 <140 mg/dl
4 Ureum 89 13-43 mg/dl
5 Creatinine 1,25 0,72 – 1,18 mg/dl
6 Natrium 132 135 – 145 mmol/L
7 Kalium 3,7 3,7 – 5,0 mmol/L
8 Kalsium 9,1 8,6 – 10,0 mg/Dl
9 Klorida 99 96 – 106 mmol/L

Hasil Pemeriksaan Instalasi Radiologi

Nama :Tn.M

Dr.Pengirim :Dr.ahmad fauzi,dr.SP.OT

 Tgl.Pemeriksaan :13/07/2019 10:06

Tgl.Hasil :13/07/2019 13:23

CT Scan dengan Kontras

Uraian Hasil Dan Kesan Pemeriksaan

Klinis : Trauma cervikal

Dilakukan MRI Cervikal menggunakan MRI 0,3,T Mindray, dilakukan
potongan sagital- koronal T1WI,aksial-sagital T2WI,sagital T2 STIR.
Scanning dilakukan tanpa media kontras.
Tampak retrolistesis vertebra,vertebra cervikal 7 terhadap 6(> 100%)
Tampak perubahan intensitas sinyal pada vetebrata cervical 7, yang
memebrikan signal isointens pada TIWI dan hiperintenss pada T2W1
Disc bulging tampak pada intervertebralis cervical 2-3,3-4,4-5,5-6 dan
cervical 6-7,
Discus intervertebralis vertebra cervical 6-7 tampak menyempit
Tampak peningkatan intensitas signal pada medula spinalis setinggi vetebralis
cervical 4-7yang memberikan intensitas signal
Mylography: Tampak penyempitan pada canalis spinalis setinggi
intervertebralis cervical 6-7
Kesimpulan :
- Spondy loptosis vertebra cervical 7 terhadap 6 disertai penekanan canalis
spinalis daerah tersebut
- Bone marrow edema vertebra cervical 7
- Myelopathy setinggi interbetebralis cervical 4-7

3.7 Penatalaksanan Therapy Saat Ini

Nama Therapy Dosis Keterangan
Infus RL 20tts/m : 1440/24 jam Untuk mengganti cairan
tubuh
Paracetamol flash 500mg/8 jam Untuk menurunkan
demam tinggi
Keterolac drip 3x1 amp Untuk menguragi rasa
 nyeri
Ranitidin 2x1 Untuk mengurangi mual
Ceftriaxsone Antibiotik

O2 Nasal kanul 2-3l/menit Agar nafas tetap adekuat

 3.8 Analisa Data
Data fokus Etiologi Problem
Ds :
- Keluarga klien mengatakan seluruh Trauma cervikal Hambatan mobilitas fisik
anggota geraknya tidak bisa
digerakan setelah terjatuh dari
ketinggian pajakan kurang lebih 4-
5m,ketika sedang membenahi
pelfon

Do:
- Kekuatan otot:1111
- Klien tampak berbaring ditempat
tidur
- Tampak aktifitas klien semua
dibantu keluarga dan perawat
- Tampak adanya fraktur cervikal 5-
6
Ds: Kelumpuhan otot Pola nafas tidak efektif
- Klien mengatakan sesak nafas diafragma

Do:
- Tampak terpasang O2 nasal kanul
2-3l/m
- RR:28x/m
- Klien tampak lemas
- Terdapat retraksi dinding dada

Ds : Adanya cedera Gangguan rasa nyaman nyeri

- klien mengatakan nyeri dibagian
lehernya ,ketika dilakukan
pengekajian
Do:
 - klien berada pada skala nyeri
4,klien tampak meringgis dan
tampak menahan rasa
nyerinya. Nadi : 89x/m

3.9 Interevensi keperawatan

No Diagnosa Nic Noc Rasional
1 Pola nafas tidak setelah dilakukan 1. Kaji ttv 1. Untuk mengetahui tanda vital klien
efektif bd asuhan keperawatan 2. Kaji fungsi (TD,NADI,RR,SUHU)
kelumpuhan otot selama 3 pernafasan 2. Trauma pada c5-6 menyebabkan
diafragma hari,diharapkan pola 3. Pertahankan jalan hilangnya fungsi pernafasan secara
nafas efektif dengan nafas,posisi kepala parsial karena otot pernafasan
kriteria hasil: tanpa gerak mengalami kelumpuhan
ventilasi adekuat 4. Kaji distensi perut 3. Pasien dengan cedera cervikal
RR 16-24 x/m dan spasme otot membutuhkan bantuan untuk
5. Berikan
1 okseigen meencegah
sesuai
1 kebutuhan aspirasi/mempertahankan jalan nafas
- klien/menggunakan
v 4. Kelainan penuh pada perut
nasal
e kanul disebabkan kelumpuhan diafragma
6. Kolaborasi
n dengan 5. Untuk pemberian therapi sesuai
tim
t medis lainnya keadaan klien
untuk
i pemberian
therapi
l
2 Hambatan Setalah dilakukan 1. Kaji ttv 1. Untuk mengetahui tanda vital klien
mobilitas fisik asuhan keperawatan 2. Kaji fungsi (TD,NADI,RR,SUHU)
bd kelumpuhan selama 3 hari, motorik pada klien 2. Mengevaluasi keadaan secara umum
otot diharapakan tidak 3. Lakukan rog 3. Membantu ROM secara pasif
adanya hambatan rolling ketika 4. Memberikan rasa aman
mobilitas fisik melakukan 5. Untuk memberikan therapi sesuai
dengan kriteria hasil tindakan mobilisasi kebutuhan klien
: 4. Intruksikan pasien
- Klien mampu dan keluarga untuk
 beraktifitas memanggil bila
kembali secara minta pertolongan
bertahap 5. Kolaborasi dengan
- Kekuatan otot tim dokter lainya
meningkat menjadi
4444
3 Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Kaji ttv 1. Untuk mengetahui tanda vital
nyaman nyeri bd asuhan keperawatan 2. Kaji terhadap nyeri (TD,NADI,RR,SUHU )
Adanya cedera selama 3 hari ,intensitas nyeri 2. Pasien melaporkan nyeri biasanya
gangguan rasa 3. Berikan diatas tingkat cedera
nyaman nyeri tindakankenyaman 3. memfokuskan kembali perhatian,
terpenuhi setelah an.dengan teknik meningkatkan rasa kontrol,dan rasa
diberikan perawatan relaksasi nafas nyaman
dan pengobatan dalam 4. untuk menghilangkan nyeri otot
dengan kriteria hasil: 4. Kolaborasi dengan atau untuk menghilangkan
- tim
R medis lainya kecemasan dan meningkatkan
untuk
a memberikan istirahat
obat
s anti nyeri
/analgesik
a seperti
ketorolac drip
 3.10 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI 1
No Hari/tangg Jam Implementasi Paraf Evaluasi
al
1 Jumat 11 17.15wib 1. mengkaji ttv S: Klien mengatakan sesak nafas
juli 2019 2. mengkaji fungsi O:
pernafasan - Tampak terpasang O2 nasal kanul 2-3 l/m
3.mempertahankan - RR:28x/m
jalan nafas,posisi - Klien tampak lemas
kepala tanpa gerak - Terdapat retraksi dinding dada
4.mengkaji distensi A :masalah teratasi sebagian
perut dan spasme P :intervensi dipertahankan
otot 1. mengkaji ttv
5.memberikan 2. mengkaji fungsi pernafasan
oksigen sesuai 3. mempertahankan jalan nafas,posisi
kebutuhan kepala tanpa gerak
klien/menggunakan 4. memberikan oksigen sesuai
nasal kanul kebutuhan klien/menggunakan nasal
6mengkolaborasi kanul 2-3 l /m
dengan tim medis 5. mengkolaborasi dengan tim medis
lainnya untuk lainnya untuk pemberian therapi
pemberian therapi

2 Jumat,11 17.45 1.mengkaji ttv S: Keluarga klien mengatakan seluruh

juli 2019 wib 2. mengkaji fungsi
motorik pada klien
3. meLakukan rog
rolling ketika
melakukan tindakan
mobilisasi
4.mengIntruksikan
pasien dan keluarga
anggota geraknya tidak bisa digerakan
setelah terjatuh dari ketinggian pajakan
kurang lebih 4-5m,ketika sedang membenahi
pelfon
O:
- Kekuatan otot:1111
- Klien tampak berbaring ditempat tidur
- Tampak aktifitas klien semua dibantu
 untuk memanggil keluarga dan perawat
bila minta - Tampak adanya fraktur cervikal 5-6
pertolongan A: masalah belum teratasi
5. mengkolaborasi P: intervensi dilanjutkan
dengan tim dokter 1. mengkaji ttv
lainya. 2. mengkaji fungsi motorik pada klien
3. meLakukan rog rolling ketika
melakukan tindakan mobilisasi
4. mengIntruksikan pasien dan keluarga
untuk memanggil bila minta
pertolongan
5. mengkolaborasi dengan tim dokter
lainya.

3 jumat ,11 18. 15 1. mengkaji terhadap S:klien mengatakan nyeri dibagian leher
juli 2019 wib nyeri dengan skala 0- ,ketika dilakukan pengekajian nyeri
5.
2. membantu pasien O:klien berada pada skala nyeri 4,klien
dalam identifikasi tampak meringgis dan tampak menahan rasa
faktor pencetus. nyerinya.
3. memberikan Nadi : 65x/m
tindakan A: masalah teratasi sebagian
kenyamanan P: intervensi dilanjutkan
4. mendorong pasien 1. mengkaji terhadap nyeri dengan skala 0-5.
menggunakan tehnik 2. membantu pasien dalam identifikasi faktor
relaksasi. pencetus.
5. memberikan obat 3. memberikan tindakan kenyamanan
antinyeri sesuai 4. mendorong pasien menggunakan tehnik
pesanan relaksasi.
5. memberikan obat antinyeri sesuai pesanan
 HARI KE2
No Hari/tangg Jam Implementasi Paraf Evaluasi
al
1 sabtu,12 juli 17.16wib 1. mengkaji ttv S: Klien mengatakan masih sedikit sesak
2019 2. mengkaji fungsi nafasnya
pernafasan O:
3. mempertahankan - irama nafas teratur
jalan nafas,posisi - Tampak terpasang O2 nasal kanul 2 l/m
kepala tanpa gerak - RR:24x/m
4. memberikan - Klien tampak lemas
oksigen sesuai - Terdapat retraksi dinding dada
kebutuhan A :masalah teratasi sebagian
klien/menggunakan P :intervensi dipertahankan
nasal kanul 1. mengkaji ttv
5. mengkolaborasi 2. mempertahankan jalan nafas,posisi
dengan tim medis kepala tanpa gerak
lainnya untuk 3. memberikan oksigen sesuai
pemberian therapi kebutuhan klien/menggunakan nasal
kanul 2-3 l /m
4. mengkolaborasi dengan tim medis
lainnya untuk pemberian therapi

2 Sabtu 12 17.45 1.mengkaji ttv S: Keluarga klien mengatakan anggota gerak

juli 2019 wib 2. mengkaji fungsi
motorik pada klien
3. meLakukan rog
rolling ketika
melakukan tindakan
mobilisasi
4.mengIntruksikan
pasien dan keluarga
untuk memanggil
bagian atas sedikit bisa digerakan setelah
terjatuh dari ketinggian pajakan kurang lebih
4-5m,ketika sedang membenahi pelfon
O:
- Kekuatan otot:2211
- Klien tampak berbaring ditempat tidur
- Tampak aktifitas klien semua dibantu
keluarga dan perawat
- Tampak adanya fraktur cervikal 5-6
 bila minta A: masalah belum teratasi
pertolongan P: intervensi dilanjutkan
5. mengkolaborasi mengkaji ttv
dengan tim dokter 1. mengkaji fungsi motorik pada
lainya. klien
2. meLakukan rog rolling ketika
melakukan tindakan mobilisasi
3. mengIntruksikan pasien dan
keluarga untuk memanggil bila
minta pertolongan
4. mengkolaborasi dengan tim
dokter lainya.

3 sabtu,12 juli 18. 15 1. mengkaji terhadap S:klien mengatakan masih nyeri dibagian
2019 wib nyeri dengan skala 0- leher
5.
2. membantu pasien O:klien berada pada skala nyeri 2,klien
dalam identifikasi tampak meringgis dan tampak menahan rasa
faktor pencetus. nyerinya.
3. memberikan Nadi : 69x/m
tindakan A: masalah teratasi sebagian
kenyamanan P: intervensi dilanjutkan
4. mendorong pasien 1. mengkaji terhadap nyeri dengan skala 0-5.
menggunakan tehnik 2. membantu pasien dalam identifikasi faktor
relaksasi. pencetus.
5. memberikan obat 3. memberikan tindakan kenyamanan
antinyeri sesuai 4. mendorong pasien menggunakan tehnik
pesanan relaksasi.
5. memberikan obat antinyeri sesuai indikasi
dokter
 HARI K3
No Hari/tangg Jam Implementasi Paraf Evaluasi
al
1 Senin,14 09:10w 1. mengkaji ttv S: Klien mengatakan sesak nafas berkurang
juli 2019 ib 2. mempertahanka
n jalan O:
nafas,posisi - irama nafas teratur
kepala tanpa - Tampak terpasang O2 nasal kanul 2 l/m
gerak - RR:22x/m
3. memberikan - Klien tampak lemas
oksigen sesuai - Tidak terdapat retraksi dinding dada
kebutuhan A :masalah teratasi sebagian
klien/mengguna P :intervensi dipertahankan
kan nasal kanul Pasen rujuk Ke RS Urip Sumoharjo untuk
4. mengkolaborasi dilakukan tindakan oprasi pada jam 13:23
dengan tim wib
medis lainnya
untuk
pemberian
therapi

2 senin 14 juli 10:21 1. mengkaji fungsi S: Keluarga klien mengatakan anggota

2019 wib motorik pada klien geraknya bagian atas sudah sedikit bisa
2. meLakukan rog digerakan setelah terjatuh dari ketinggian
rolling ketika pajakan kurang lebih 4-5m,ketika sedang
melakukan tindakan membenahi pelfon
mobilisasi O:
3. mengIntruksikan - Kekuatan otot:3311
pasien dan keluarga - Klien tampak berbaring ditempat tidur
untuk memanggil - Tampak aktifitas klien semua dibantu
bila minta keluarga dan perawat
pertolongan - Tampak adanya fraktur cervikal 5-6
 4. mengkolaborasi A: masalah belum teratasi
dengan tim dokter P: intervensi dipertahankan
lainya. Pasen rujuk Ke RS Urip Sumoharjo untuk
dilakukan tindakan oprasi pada jam
13:23wib
3 senin,14 juli 11:01 1. mengkaji terhadap S:klien mengatakan masi sedikit nyeri
2019 wib nyeri dengan skala 0-5. dibagian leher belakang ,
2. membantu pasien
dalam identifikasi O:klien berada pada skala nyeri 2,klien
faktor pencetus. tampak menahan rasa nyerinya.
3. memberikan tindakan Nadi : 69x/m
kenyamanan A: masalah teratasi sebagian
4. mendorong pasien P: intervensi dipertahankan
menggunakan tehnik Pasien rujuk Ke RS Urip Sumoharjo untuk
relaksasi. dilakukan tindakan oprasi pada jam 13:23
5. memberikan obat wib
antinyeri sesuai indikasi
dokter