LAPORAN PENDAHULUAN

ST ELEVASI MIOKARD INFARK

A. PENGERTIAN

ST-elevation myocardial infarction (STEMI) merupakan bagian dari Sindrom

Koroner Akut (SKA) yang pada umumnya diakibatkan oleh rupturnya plak
aterosklerosis yang mengakibatkan oklusi total pada arteri
koroner dan disertai dengan tanda dan gejala klinis iskemi miokard seperti

munculnya nyeri dada, adanya J point yang persistent, adanya elevasi segmen ST
serta meningkatnya biomarker kematian sel miokardium yaitu troponin (cTn) (Baliga

et al. 2014; Daga et al. 2011; O’Gara et al. 2013)

B. ETIOLOGI

Penyebab utama infark miokard adalah kurangnya suplai darah miokard.

Penyebab penurunan suplai darah dikarenakan penyempitan kritis arteri koroner

karena ateriosklerosis atau oklusi arteri komplit / penyumbatan total arteri oleh
embolus atau thrombus, syok dan hemoragi / perdarahan. Pada kasus ini selalu

terjadi ketidakseimbangan antara suplai darah dan kebutuhan oksigen.

Stemi juga terjadi jika trombus arteri koroner terjadi secara cepat pada lokasi

injuri vascular, dimana injuri ini dicetuskan oleh faktor seperti merokok, hipertensi dan

akumulasi lipid.

C. MANIFESTASI KLINIS

1. Klinis
a. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus - menerus tidak mereda,

bagian bawah sternum dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala
utama.

b. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak

tertahankan lagi.

c. Nyeri yang tajam dan berat yang dapat menjalar ke bahu dan terus
ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).
d. Nyeri muncul secara spontan (bukan setelah kegiatan / bekerja atau

gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak
hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (NTG).
 e. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
f. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat,
pusing atau kepala ringan dan mual muntah.

g. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat
karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu

neuroreseptor (menyimpulkan pengalaman nyeri)

2. Laboratorium

a. Pemeriksaan Enzim jantung

- CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung

meningkat pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal

dalam 36-48 jam (3-5 hari).

- CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan

kembali normal pada 48-72 jam

- LDH (laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2 : Meningkat dalam 24 jam

dan memakan waktu lama untuk kembali normal

- AST/SGOT : Meningkat

3. EKG
Perubahan EKG yang terjadi selama infark akut yaitu gelombang Q nyata, elevasi

segmen ST, dan gelombang T terbalik. Perubahan- perubahan ini tampak pada

hantaran yang terletak diatas daerah miokardium yang mengalami nekrosis.

Selang beberapa waktu gelombang ST dan gelombang T akan kembali normal

hanya gelombang Q tetap bertahan sebagai bukti elektrokardiograf adanya

infark lama.

D. PATOFISIOLOGI
Penyebab paling sering Akut Miokard Infark adalah penyempitan pembuluh

darah yang disebabkan oleh karena atheromatous. Pecahnya plak menyebabkan

terjadinya agregasi trombosit, pembentukan thrombus dan akumulasi fibrin,

perdarahan dalam plak dan beberapa tingkatan vasospasm. Keadaan ini akan

mengakibatkan sumbatan baik parsial maupun total, yang berakibat iskemi miokard.

Sumbatan total pembuluh darah yang lebih dari 4-6 jam berakibat nekrosis miokard
yang irreversible tetapi reperfusi yang dilakukan dalam waktu ini dapat

menyelamatkan miokardium dan menurunkan morbiditas dan mortalitas.

 Infark miokard atau nekrosis iskemik pada miokardium, diakibatkan oleh
iskemia pada miokard yang berkepanjangan yang bersifat irreversible. Waktu
diperlukan bagi sel-sel otot jantung mengalami kerusakan adalah iskemia selama 15-

20 menit. Infark miokard hampir selalu terjadi di ventrikel kiri dan dengan nyata
mengurangi fungsi ventrikel kiri, makin luas daerah infark, makin kurang daya

kontraksinya.
Secara fungsional, infark miokard menyebabkan : berkurangnya kontraksi

dengan gerak dinding abnormal, terganggunya kepaduan ventrikel kiri, berkurangnya

volume denyutan, berkurangnya waktu pengeluaran dan meningkatnya tekanan

akhir diastole ventrikel kiri.

Gangguan fungsi tidak hanya tergantung luasnya infark, tetapi juga

lokasinya karena berhubungan dengan pasokan darah. Infark juga dinamakan

berdasarkan tempat terdapatnya seperti infark subendokardial, infark intramural,

infark subepikardial, dan infark transmural. Infark transmural meluas dari

endokardium sampai epikardium. Semua infark miokard memiliki daerah daerah

pusat yang nekrotik/infark, dikelilingi daerah cedera, diluarnya dikelilingi lagi

lingkaran iskemik. Masing-masing menunjukkan pola EKG yang khas. Saat otot
miokard mati, dilepaskan enzim intramiokard, enzim ini membantu menentukkan

beratnya infark. Jaringan otot jantung yang mati, diganti jaringan parut yang dapat

mengganggu fungsinya (Dr. Jan Tambayong, 2007)

 E. PATHWAY
Aterosklerosis, thrombosis, kontraksi arteri koronaria

Penurunan aliran darah kejantung

Kekurangan oksigen dan nutrisi

Iskemik pada jaringan miokard

Nekrosis

Suplay dan kebutuhan oksigen kejantung tidak seimbang

Suplay oksigen ke Miokard menurun

Resiko
penurunan
Metabolism anaerob Seluler hipoksia curah
jantung
Gangguan
Timbunan asam
pertukaran Nyeri Integritas membrane sel berubah
laktat meningkat
gas

Kontraktilitas turun
Kelemahan
Kecemasan
n

Intoleransi COP turun Kegagalann pompa

aktifitas
jantung

Gangguan perfusi
jaringan Gagal jantung

Resiko kelebihan volume

cairan ekstravaskuler
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratotium Pemeriksaan Enzim jantung :
- CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat

pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam
(3-5 hari).

- CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan kembali
normal pada 48-72 jam

- LDH(laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2: Meningkat dalam 24 jam dan

memakan waktu lama untuk kembali normal

- AST (/SGOT : Meningkat b.

2. Elektrokardiogram (EKG)

Pemeriksaan EKG digunakan untuk mencatat aktivitas elektrik jantung. Melalui

aktivitas elektrik jantung dapat diketahui irama jantung, besarnya jantung, dan
kondisi otot jantung, kondisi otot jantung inilah yang memiliki kaitanya dengan

PJK.

3. Tes Treadmill Atau Exercise Stress Testing (uji latih jantung dengan beban)

Exercise testing merupakan salah satu tes yang paling sering dilakukan untuk
mendiagnosis apakah seseorang terkena menderita penyakit jantung dan juga

untuk menstratifikasi berat ringannya penyakit jantung. Selain itu tes treadmill

juga dapat dipakai untuk mengukur kapasitas jantung, gangguan irama, dan lain-

lain.
4. Echocardiography (Ekokardiografi)

Ekokardiografi adalah prosedur yang menggunakan gelombang suara ultra untuk

mengamati struktur jantung dan pembuluh darah, juga dapat menilai fungsi

jantung.
5. Angiografi korener

Merupakan cara dengan menggunakan sinar X dan kontras yang disuntikan

kedalam arteri koroner melalui kateter untuk melihat adanya penyempitan

diarteri koroner.

6. Multislice Computed Tomograpy Scanning (MSCT)

CT menghasilkan tampilan secara tomografi (irisan) digital dari sinar X yang

menembus organ. Sinar X yang menembus diterima oleh detektor yang

mengubahnya menjadi data elektrik dan diteruskan ke sistem komputer untuk

diolah menjadi tampilan irisan organ-organ tubuh.
 7. Cardiac Magnetic Resonance Imaging (Cardiac MRI)
Merupakan salah satu teknik pemeriksaan diagnostik dalam ilmu kedokteran,
yang menggunakan interaksi proton-proton tubuh dengan gelombang radio-

frekuensi dalam medan magnet (sekitar 0,64-3 Tesla) untuk menghasilkan

tampilan penampang (irisan) tubuh.

8. Radionuclear Medicine
Dengan menggunakan radio aktif dimasukan kedalamtubuh pasien, kemudian

dideteksi dengan menggunakan kamera gamma atau kamera positron, sehingga

pola tampilan yang terjadi berdasrkan pola organ yang memancarkan sinar

gamma. (Kabo, 2008).

G. KOMPLIKASI

1. Disfungsi ventrikuler
Setelah STEMi, ventrikuler kiri mengalami serial perubahan bentuk,ukuran

dan ketebalan pada segment yang mengalami infak miokard dan non infak.

Proses ini disebut remodeling ventrikuler dan pada umumnya mendahulukan

berkembangnya gagal jantung secara klinis dalam hitungan bulan atau tahun
paska infak, segera setelah infak ventrikel kiri memgalami dilatasi secara akut

hasil ini berasal dari ekspansi infak antara lain:slippage serat otot,disfungsi sel

miokardial normal dan hilangnya jaringan dalam zona nekrotik. Selanjutnya

terjadinya penampungan segment non infak mengakibatkan penipisan yang

diproporsionalkan dan elegasi zona infak. Pembesaran ruang jantung secara

keseluruhan yang terjadi ditentukan dengan ukuran dalam lokasi infak dengan

dilatasi terbesar paska infak pada afeks pentrikel kiri yang menyebabkan

penurunan hemodinamik yang nyata. Lebih sering terjadi gagal jantung dan
prognosis yang lebih buruk progresivitas dilatasi dan konsekuensi klinisnya dapat

dihambat dengan terapi inhibitor dan vasodilator yang lain. Pada pasien dengan

fraksi injeksi <40% tanpa melihat ada tidaknya gagal jantung,inhibitor ACE harus
diberikan.

2. Gangguan hemodinamik

Gagal pemompaan merupakan penyebab utama kematian pada

STEMI. Perluasan iskemia nekrosis mempunyai korelasi yang baik dengan tingkat

gagal pompa dan mortalitas baik pada awal (10 hari infak) dan sesudahnya.
Tanda klinis yang sering dijumpai adalah ronki bassah di paru-paru dan bunyi
 jantung S3 dan S4 gallop pada pemeriksaan rontgen sering dijumpai kongesti
paru.
3. Komplikasi mekanik

Rupture muskulus papilaris, ruptur septum ventrikel rupture dinding

ventrikel, penatalaksanaannya hanya oprasi

H. PENATALAKSANAAN

1. Medis
Tujuan penatalaksanaan medis yang dilakukan adalah memperkecil

kerusakan jantuang sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi.

Kerusakan jantung diperkecil dengan cara segera mengembalikan keseimbangan

antara kebutuhan dan suplai oksigen jantung. Terapi obat-obatan ,pemberian O2,

tirah baring dilakukan secara bersamaan untuk tetap mempertahankan jantung.

Obat-obatan dan O2 digunakan untuk meningkatkan suplay O2, sementara tirah

baring digunakan untuk mengurangi kebutuhan O2. Hilangnya nyeri merupakan

indicator utama bahwa kebutuhan dan suplai O2 telah mencapai keseimbangan.

Dan dengan penghentian aktifitas fisik untuk mengurangi beben kerja jantung
membatasi luas kerusakan.

2. Farmakologi

Ada 3 kelas obat-obatan yang digunakan untuk meningkatkan suplai

oksigen; Vasodilator untuk mengurangi nyeri jantung,missal;NTG (nitrogliserin).

Anti koagulan Missal;heparin (untuk mempertahankan integritas jantung)

Trombolitik Streptokinase (mekanisme pembekuan dalam tubuh). (Smeltzer &

Bare,2006).
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Pengkajian Emergency
a. Primary Survey

1) Circulation
- Nadi lemah/tidak teratur.

- Takikardi.
- TD meningkat/menurun.

- Edema.

- Gelisah.

- Akral dingin.

- Kulit pucat atau sianosis.

- Output urine menurun.

2) Airway

- Sumbatan atau penumpukan secret.

- Gurgling, snoring, crowing.

3) Breathing

- Sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat.

- RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal.

- Ronki,krekels.
- Ekspansi dada tidak maksimal/penuh

- Penggunaan obat bantu nafas

4) Disability

- Penurunan kesadaran.
- Penurunan refleks.

5) Eksposure

- Nyeri dada spontan dan menjalar.

b. Secondary Survey.

1. TTV

a. Tekanan darah bisa normal/naik/turun (perubahan postural di catat dari

tidur sampai duduk/berdiri.

b. Nadi dapat normal/penuh atau tidak kuat atau lemah/kuat kualitasnya

dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia).
 c. RR lebih dari 20 x/menit.
d. Suhu hipotermi/normal.
2. Pemeriksaan fisik

a. Pemakaian otot pernafasan tambahan.

b. Nyeri dada.

c. Peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak, bunyi nafas (bersih,

krekels, mengi), sputum.

d. Pelebaran batas jantung.

e. Bunyi jantung ekstra; S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung/

penurunan kontraktilitas atau komplain ventrikel.

f. Odem ekstremitas.

3. Pemeriksaan selanjutnya

a. Keluhan nyeri dada.

b. Obat-obat anti hipertensi.

c. Makan-makanan tinggi natrium.

d. Penyakit penyerta DM, Hipertensi

e. Riwayat alergi
c. Tersier

1. Pemeriksaan Laboratorium

a. CPKMB, LDH, AST

b. Elektrolit, ketidakseimbangan (hipokalemi).

c. Sel darah putih (10.000-20.000).

d. GDA (hipoksia).

2. Pemeriksaan Rotgen Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran

jantung di duga GJK atau aneurisma ventrikuler.

3. Pemeriksaan EKG T inverted, ST elevasi, Q patologis.

4. Pemeriksaan lainnya

a. Angiografi koroner Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri

koroner.

b. Pencitraan darah jantung (MVGA) Mengevaluasi penampilan ventrikel

khusus dan umum, gerakan dinding regional dan fraksi ejeksi (aliran
darah).
 B. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

dengan:  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,  pain control, komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

psikologis), kerusakan jaringan  comfort level durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Setelah dilakukan tinfakan presipitasi

DS: keperawatan selama ….  Observasi reaksi nonverbal dari

- Laporan secara verbal Pasien tidak mengalami ketidaknyamanan
DO: nyeri, dengan kriteria hasil:  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari

- Posisi untuk menahan nyeri  Mampu mengontrol nyeri dan menemukan dukungan

- Tingkah laku berhati-hati (tahu penyebab nyeri,  Kontrol lingkungan yang dapat

- Gangguan tidur (mata sayu, mampu menggunakan mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
tampak capek, sulit atau tehnik nonfarmakologi pencahayaan dan kebisingan

gerakan kacau, menyeringai) untuk mengurangi nyeri,  Kurangi faktor presipitasi nyeri

- Terfokus pada diri sendiri mencari bantuan)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

- Fokus menyempit  Melaporkan bahwa nyeri menentukan intervensi

(penurunan persepsi waktu, berkurang dengan  Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
kerusakan proses berpikir, menggunakan manajemen napas dala, relaksasi, distraksi, kompres

penurunan interaksi dengan nyeri hangat/ dingin

orang dan lingkungan)  Mampu mengenali nyeri  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:

- Tingkah laku distraksi, (skala, intensitas, frekuensi ……...

contoh : jalan-jalan, dan tanda nyeri)  Tingkatkan istirahat

menemui orang lain  Menyatakan rasa nyaman  Berikan informasi tentang nyeri seperti
dan/atau aktivitas, aktivitas setelah nyeri berkurang penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berulang-ulang)  Tanda vital dalam rentang berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan

- Respon autonom (seperti normal dari prosedur

diaphoresis, perubahan  Tidak mengalami  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
tekanan darah, perubahan gangguan tidur pemberian analgesik pertama kali
 nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic dalam

tonus otot (mungkin dalam

rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif

(contoh : gelisah, merintih,

menangis, waspada, iritabel,

nafas panjang/berkeluh

kesah)

- Perubahan dalam nafsu

makan dan minum

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

gangguan irama jantung, stroke  Cardiac Pump  Evaluasi adanya nyeri dada
volume, pre load dan afterload, effectiveness  Catat adanya disritmia jantung

kontraktilitas jantung.  Circulation Status  Catat adanya tanda dan gejala penurunan

 Vital Sign Status cardiac putput

DO/DS:  Tissue perfusion: perifer  Monitor status pernafasan yang

- Aritmia, takikardia, Setelah dilakukan asuhan menandakan gagal jantung

bradikardia selama………penurunan  Monitor balance cairan

- Palpitasi, oedem kardiak output klien teratasi  Monitor respon pasien terhadap efek

- Kelelahan dengan kriteria hasil: pengobatan antiaritmia

- Peningkatan/penurunan JVP  Tanda Vital dalam  Atur periode latihan dan istirahat untuk
- Distensi vena jugularis rentang normal (Tekanan menghindari kelelahan

- Kulit dingin dan lembab darah, Nadi, respirasi)  Monitor toleransi aktivitas pasien
- Penurunan denyut nadi  Dapat mentoleransi  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
perifer aktivitas, tidak ada dan ortopneu

- Oliguria, kaplari refill lambat kelelahan  Anjurkan untuk menurunkan stress

- Nafas pendek/ sesak nafas  Tidak ada edema paru,  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Perubahan warna kulit perifer, dan tidak ada  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
- Batuk, bunyi jantung S3/S4 asites atau berdiri

- Kecemasan  Tidak ada penurunan  Auskultasi TD pada kedua lengan dan

kesadaran bandingkan

 AGD dalam batas normal  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
 Tidak ada distensi vena setelah aktivitas

leher  Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung

 Warna kulit normal  Monitor frekuensi dan irama pernapasan

 Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan

nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan

sistolik)

 Identifikasi penyebab dari perubahan vital

sign

 Jelaskan pada pasien tujuan dari

pemberian oksigen

 Sediakan informasi untuk mengurangi

stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia,

inotropik, nitrogliserin dan vasodilator

untuk mempertahankan kontraktilitas

jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk

mencegah trombus perifer

 Minimalkan stress lingkungan


Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
 Tirah Baring atau
imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.
DS:
 Melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
 Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :
 Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
 Perubahan ECG : aritmia,
iskemia
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Self Care : ADLs
 Observasi adanya pembatasan klien
 Toleransi aktivitas
dalam melakukan aktivitas
 Konservasi eneergi
 Kaji adanya faktor yang menyebabkan
Setelah dilakukan tindakan
kelelahan
keperawatan selama …. Pasien
 Monitor nutrisi dan sumber energi yang
bertoleransi terhadap aktivitas
adekuat
dengan Kriteria Hasil :
 Monitor pasien akan adanya kelelahan
 Berpartisipasi dalam
fisik dan emosi secara berlebihan
aktivitas fisik tanpa disertai
 Monitor respon kardivaskuler terhadap
peningkatan tekanan
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
darah, nadi dan RR
diaporesis, pucat, perubahan
 Mampu melakukan
hemodinamik)
aktivitas sehari hari (ADLs)
 Monitor pola tidur dan lamanya
secara mandiri
tidur/istirahat pasien
 Keseimbangan aktivitas
 Kolaborasikan dengan Tenaga
dan istirahat
Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
  Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan dalam

beraktivitas

 Sediakan penguatan positif bagi yang

aktif beraktivitas

 Bantu pasien untuk mengembangkan

motivasi diri dan penguatan

 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan

spiritual

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas  Posisikan pasien untuk memaksimalkan

 ketidakseimbangan perfusi exchange ventilasi

ventilasi  Keseimbangan asam Basa,  Pasang mayo bila perlu

 perubahan membran Elektrolit  Lakukan fisioterapi dada jika perlu

kapiler-alveolar  Respiratory Status :  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

DS: ventilation  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

 sakit kepala ketika bangun  Vital Sign Status tambahan

 Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan  Berikan bronkodilator ;

 Gangguan penglihatan keperawatan selama …. -………………….

DO: Gangguan pertukaran -………………….

 Penurunan CO2 pasien teratasi dengan  Barikan pelembab udara

 Takikardi kriteria hasi:  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

 Hiperkapnia  Mendemonstrasikan keseimbangan.

 Keletihan peningkatan ventilasi dan  Monitor respirasi dan status O2

 Iritabilitas oksigenasi yang adekuat  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
 Hypoxia  Memelihara kebersihan penggunaan otot tambahan, retraksi otot
 kebingungan
 sianosis
 warna kulit abnormal (pucat,
kehitaman)
 Hipoksemia
 hiperkarbia
 AGD abnormal
 pH arteri abnormal
frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
- Berat badan
meningkat pada waktu
yang singkat
- Asupan berlebihan
dibanding output
- Distensi vena jugularis
paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress
pernafasan
 Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Tanda tanda vital dalam
rentang normal
 AGD dalam batas normal
 Status neurologis dalam
batas normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Electrolit and acid
base balance
 Fluid balance
 Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
 Terbebas dari edema,
efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu
supraclavicular dan intercostal
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
 Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus
mental
 Observasi sianosis khususnya membran
mukosa
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan tujuan penggunaan
alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan
denyut jantung
Intervensi
NIC :
 Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin )
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan
 - Perubahan pada pola  Terbebas dari distensi  Monitor status nutrisi
nafas, dyspnoe/sesak vena jugularis,  Berikan diuretik sesuai interuksi
nafas, orthopnoe,  Memelihara tekanan  Kolaborasi pemberian obat:
suara nafas abnormal vena sentral, tekanan ....................................
(Rales atau crakles), , kapiler paru, output  Monitor berat badan
pleural effusion jantung dan vital sign  Monitor elektrolit
- Oliguria, azotemia DBN  Monitor tanda dan gejala dari odema
- Perubahan status  Terbebas dari kelelahan,
mental, kegelisahan, kecemasan atau

kecemasan bingung

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan NOC : NIC :

dengan - Kontrol kecemasan
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
- Koping
Faktor keturunan, Krisis
 Gunakan pendekatan yang
Setelah dilakukan asuhan
situasional, Stress, perubahan
menenangkan
selama ……………klien
status kesehatan, ancaman
 Nyatakan dengan jelas harapan
kecemasan teratasi dgn
kematian, perubahan konsep
terhadap pelaku pasien
kriteria hasil:
diri, kurang pengetahuan dan
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang
 Klien mampu
hospitalisasi
dirasakan selama prosedur
mengidentifikasi dan
 Temani pasien untuk memberikan
mengungkapkan gejala
keamanan dan mengurangi takut
DO/DS: cemas
 Berikan informasi faktual mengenai
- Insomnia  Mengidentifikasi,
diagnosis, tindakan prognosis
- Kontak mata kurang mengungkapkan dan
 Libatkan keluarga untuk mendampingi
- Kurang istirahat menunjukkan tehnik
klien
- Berfokus pada diri sendiri untuk mengontol cemas
 Instruksikan pada pasien untuk
- Iritabilitas  Vital sign dalam batas
menggunakan tehnik relaksasi
- Takut normal
 Dengarkan dengan penuh perhatian
- Nyeri perut  Postur tubuh, ekspresi
 Identifikasi tingkat kecemasan
- Penurunan TD dan denyut wajah, bahasa tubuh
 Bantu pasien mengenal situasi yang
 nadi dan tingkat aktivitas menimbulkan kecemasan
- Diare, mual, kelelahan menunjukkan  Dorong pasien untuk mengungkapkan
- Gangguan tidur berkurangnya perasaan, ketakutan, persepsi

- Gemetar kecemasan  Kelola pemberian obat anti cemas:........

- Anoreksia, mulut kering

- Peningkatan TD, denyut

nadi, RR

- Kesulitan bernafas
- Bingung

- Bloking dalam pembicaraan

- Sulit berkonsentrasi
 DAFTAR PUSTAKA

Baliga, R. R, Bahl, V. K, Alexander, T, Mullasari, A, Manga, P, Dec, G. W, & Narula, J. (2014).

Management of STEMI in Low- and Middle-Income Countries. Global Heart 9(4),
469-510

Corwin, E.J. (2009). Handbook of pathophysiology. Alih bahasa: Pendit,BU. Jakarta: EGC.

Bulechek, Gloria. M, et al. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC). Sixth Edition.

United States of America: Elsevier

Doengoes. M. E, Et. Editor Monica, E. 2010. Nursing Care Plans Guidelines for Planning
and Documenting Patient Care, Edisi 3. Alih Bahasa: Kariasa IM. Jakarta: EGC.

Tambayong. J.(2007). Patofisiologi Keperawatan editor Monica Ester, S.Kep. Jakarta: EGC.

Rokhaeni, H. (2003). Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler edisi pertama. Jakarta: Bidang

Diklat Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita.

Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono,
Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta: EGC..

Suyono S.. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. IV ed. Jakarta: Pusat penerbitan Ilmu Penyakit
dalam FK UI; 2006.