PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ELIZABETH
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL RAHEM SITUBONDO
TENTANG
PEMBELIAN OBAT

NOMOR :
NOMOR : .

Pada hari …………..tanggal …………. bulan ……. tahun DUA RIBU ENAM BELAS (00-00-2016),
bertempat di Situbondo, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Dr.IWAN YULIANTO Kepala Rumah Sakit Elizabeth berdasarkan Surat

Keputusan Nomor yang berkedudukan di Jalan WR
Supratman No.2 Situbondo, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Rumah Sakit Elizabeth
Situbondo.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Dr.TONY Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Rahem

Situbondo yang berkedudukan di Jalan ……………………
Situbondo, dalam hal ini untuk dan atas nama Rumah
Sakit Umum Daerah Situbondo
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan surat Permohonan Kerjasama nomor : XX-KONTR-PKS/16.009 dari PIHAK

PERTAMA , maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, yang selanjutnya secara bersama – sama
disebut PARA PIHAK, sepakat untuk menyusun perjanjian kerjasama pelayanan pembelian obat
dengan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
 LATAR BELAKANG

1. Bahwa PIHAK PERTAMA membutuhkan dukungan kebutuhan obat dan atau Alat Kesehatan
dari PIHAK KEDUA;
2. Bahwa jarak antara Rumah Sakit PIHAK PERTAMA dan Rumah Sakit PIHAK KEDUA hanya
berjarak kurang lebih 1 KM
3. PIHAK KEDUA menyatakan sanggup dan bersedia memberikan obat dan
atau Alat Kesehatan sebagaimana dikehendaki oleh PIHAK PERTAMA;
4. Setelah memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat
untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama pembelian atau peminjaman obat dan atau Alat
Kesehatan.

Pasal 2
PENGERTIAN
1. Obat adalah bahan atau paduan bahan yang digunakan untuk mempengaruhi atau menyelidiki
system fisiologi atau keadaan patologi dalam rangka penetapan diagnosis, pencegahan,
penyembuhan, pemulihan,peningkatan kesehatan pada manusia
2. Alat Kesehatan adalah instrument yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosis,
menyembuhkan dan meringankan penyakit,merawat, memulihkan kesehatan pada manusia
dan atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh

Pasal 3
MAKSUD dan TUJUAN

Dalam perjanjian kerjasama ini, PARA PIHAK bermaksud untuk menjalin kerjasama dalam hal
peminjamam dan atau jual beli obat dan atau Alat Kesehatan dengan tujuan untuk meningkatkan
pelayanan kesehatan dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian kerjasama ini.

Pasal 4
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup dari perjanjian ini adalah kerjasama antara PARA PIHAK dalam hal
peminjaman dan atau pembelian obat dan atau Alat Kesehatan guna menunjang pelayanan
kesehatan PIHAK PERTAMA.
 Pasal 5
KEWAJIBAN PARA PIHAK
KEWAJIBAN PIHAKPERTAMA:
1. Melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA atas pembelian obat dan atau alat kesehatan
yang telah diberikan kepada PIHAK PERTAMA;
2. Melakukan pengembalian kepada PIHAK KEDUA atas peminjaman obat dan atau alat
kesehatan yang telah dipinjam dari PIHAK KEDUA

KEWAJIBAN PIHAK KEDUA:

1. Memberikan obat dan atau alat kesehatan sesuai kebutuhan PIHAK PERTAMA dengan melihat
stok yang ada di PIHAK KEDUA;
2. Menginformasikan tentang harga obat dan atau alat kesehatan yang akan dipesan oleh PIHAK
PERTAMA;
3. Menginformasikan tentang ketersediaan kebutuhan yang akan dipinjam atau dibeli oleh PIHAK
PERTAMA;
4. Memberikan kwitansi/bukti pembayaran kepada PIHAK PERTAMA jika sudah dilakukan
pembayaran;

Pasal 6
HAK PARA PIHAK

HAK PIHAK PERTAMA :

1. Menerima pelayanan peminjaman atau pembelian obat dan atau alat kesehatan dengan baik
sesuai dengan standart pelayanan farmasi yang berlaku di PIHAK KEDUA;
2. Menerima informasi ketersediaan obat dan atau alat kesehatan yang akan dipesan oleh PIHAK
PERTAMA;
3. Menerima informasi total harga dan bukti bayar dari PIHAK KEDUA .

HAK PIHAK KEDUA :

1. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas penjualan obat dan atau alat kesehatan
yang telah diberikan kepada PIHAK PERTAMA;
2. Menerima informasi tentang pemesanan obat dan atau alat kesehatan dari PIHAK PERTAMA.

3. Menerima tanda terima peminjaman obat dan atau alat kesehatan dari PIHAK PERTAMA

Pasal 7
JAMINAN PARA PIHAK

1. PIHAK KEDUA menjamin bahwa obat dan atau alat kesehatan yang dipinjamkan dan atau
dijual kepada PIHAK PERTAMA adalah obat dan atau alat kesehatan yang berasal dari
distributor resmi, sehingga PIHAK KEDUA akan membebaskan PIHAK PERTAMA dari
tuntutan oleh Pasien PIHAK PERTAMA terkait obat dan atau alat kesehatan yang dipinjam
dan atau dibeli oleh PIHAK PERTAMA dari PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA manjamin bahwa harga obat dan atau alat kesehatan yang dipinjamkan dan
atau dijual kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan HNA+PPN+Margin

Pasal 8
PROSEDUR PELAYANAN dan PEMBAYARAN
Prosedur pelayanan obat dan atau alat kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA dilakukan sebagai berikut:
1) Permintaan obat dan atau alat kesehatan oleh PIHAK PERTAMA melalui telepon

2) PIHAK KEDUA memastikan ketersediaan obat dan atau alat kesehatan yang akan dipinjam dan
atau dibeli oleh PIHAK PERTAMA
3) PIHAK KEDUA menginformasikan harga obat dan atau alat kesehatan kepada PIHAK PERTAMA.

4) Apabila obat dan atau alat kesehatan yang dimaksud oleh PIHAK PERTAMA tersedia, PIHAK
KEDUA menyiapkan permintaan obat dan atau alat kesehatan yang dipesan oleh PIHAK
PERTAMA TERSEBUT
5) Petugas PIHAK PERTAMA (Petugas Rumah Sakit Elizabeth ) mengambil obat dan atau alat
kesehatan di Instalasi Farmasi PIHAK KEDUA sambil membawa tanda terima barang atau uang
sebesar yang telah diinformasikan oleh PIHAK KEDUA
6) PIHAK KEDUA menyerahkan pesanan dan menerima tanda terima barang dan atau
memberikan bukti pembayaran kepada Petugas PIHAK PERTAMA
 Pasal 9
TATA CARA PEMBAYARAN dan BIAYA

1. Pembayaran dilaksanakan secara tunai oleh PIHAK PERTAMA di INSTALASI FARMASI PIHAK
KEDUA pada saat pengambilan obat dan atau alat kesehatan
2. Besarnya pembayaran sesuai harga obat dan atau alat kesehatan yang diterima oleh PIHAK
PERTAMA dan sesuai informasi yang diterima oleh PIHAK PERTAMA pada saat pemesanan
obat dan atau alat kesehatan oleh PIHAK PERTAMA.
3. Setelah pembayaran, petugas PIHAK PERTAMA menerima kwitansi sebagai bukti
pembayaran.
Pasal 10
TATA CARA PENGEMBALIAN OBAT DAN ATAU ALAT KESEHATAN YANG DIPINJAM

1. Pengembalian obat dan atau alat kesehatan yang dipinjam oleh PIHAK PERTAMA diserahkan di
INSTALASI FARMASI PIHAK KEDUA oleh petugas dari PIHAK PERTAMA (Petugas Rumah Sakit
Elizabeth)
2. Setelah petugas PIHAK KEDUA menerima obat dan atau alat kesehatan wajib memberikan tanda
terima penerimaan pengembalian obat dan atau alat kesehatan dari PIHAK PERTAMA

Pasal 11
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun sejak tanggal ……bulan…..
tahun DUA RIBU ENAM BELAS (00-00-2016) dan akan berakhir pada tanggal ….. bulan
…..tahun DUA RIBU TUJUH BELAS (00-00-2018).
2. Kerjasama ini akan dievaluasi secara kelembagaan dengan menghormati dan mengindahkan
ketentuan-ketentuan yang berlaku di PARA PIHAK.
3. Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang jangka waktunya, sesuai dengan kesepakatan
PARA PIHAK, berdasarkan permohonan perpanjangan secara tertulis dari PIHAK KEDUA.
4. Perjanjian kerjasama ini dapat berakhir sebelum jangka waktunya, sesuai dengan persetujuan
PARA PIHAK, dengan terlebih dahulu memberikan pemberitahuan penghentian secara tertulis;
 Pasal 11

TAMBAHAN PASAL

1. PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA dalam hal pengakhiran Perjanjian ini sepakat untuk
mengabaikan ketentuan-ketentuan dalam pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang Undang
Hukum Perdata (KUH Per).

2. Menyimpang dari ketentuan ayat 1 Pasal ini, masing-masing Pihak berhak untuk sewaktu-
waktu mengakhiri Perjanjian apabila :
a. Berakhirnya jangka waktu Perjanjian yang diatur dalam Perjanjian ini dan tidak
diperpanjang oleh PARA PIHAK;
b. PARA PIHAK sepakat untuk mengakhiri kerjasama ini
c. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan
yang diatur dalam Perjanjian ini, atau ketentuan-ketentuan lainnya yang tercantum
dalam Perjanjian ini atau Perjanjian lain yang berhubungan dengan Perjanjian ini,
setelah sebelumnya diberi kesempatan oleh pihak lainnya untuk memenuhi atau
memperbaiki apa yang tidak dipenuhi atau dilanggarnya tersebut dalam waktu 14
(empat belas) hari kerja sejak tanggal pemberitahuan tertulis yang mensyaratkan hal
tersebut;
d. PARA PIHAK berhak mengakhiri Perjanjian ini bilamana kinerja salah satu Pihak tidak
lagi memenuhi persyaratan yang dianggap baik oleh Pihak lainnya dan/atau
menurunnya reputasi Pihak lainnya yang secara signifikan mempengaruhi profil
risiko Pihak lainnya, dengan pemberitahuan secara tertulis selambatnya 60 (enam
puluh) hari kalender sejak diterimanya pemberitahuan oleh salah satu Pihak
e. Adanya ketentuan hukum atau peraturan perundang-undangan yang berlaku yang
menyebabkan Perjanjian ini bertentangan dengan ketentuan hukum atau peraturan
perundang-undangan yang berlaku tersebut.

Pasal 12
FORCE MAJEURE

1. Pengertian force majeure dimaksud dalam Pasal ini adalah keadaan yang ditimbulkan bencana
alam seperti banjir bandang, gempa bumi, gunung meletus perang dan/atau akibat adanya
 kebijaksanaan Pemerintah Pusat dibidang moneter dan peraturan perundang-undangan diluar
kemampuan PARA PIHAK untuk melaksanakan perjanjian ini.
2. Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), akan diadakan
musyawarah oleh PARA PIHAK. Selanjutnya akan dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama
tersendiri yang merupakan addendum dari Perjanjian Kerjasama ini.

Pasal 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan yang timbul akibat pelaksanaan Perjanjian
Kerjasama ini secara musyawarah mufakat dan apabila tidak terjadi kesepakatan PARA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikan melalui jalur hukum dan memilih domisili hukum yang tetap tidak
berubah di Kantor Pengadilan Negeri Situbondo.

Pasal 14
LAIN – LAIN

1. Apabila menurut pertimbangan salah satu pihak terdapat hal-hal yang memerlukan perubahan,
maka salah satu pihak tersebut wajib memberitahukan secara tertulis untuk mendapatkan
kesepakatan PARA PIHAK yang kemudian dituangkan dalam Addendum.
2. Hal – hal yang tidak atau belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur dan
ditetapkan kemudian oleh PARA PIHAK atas dasar musyawarah yang selanjutnya dituangkan
dalam surat perjanjian sendiri yang merupakan addendum yang tidak dapat dipisahkan dengan
perjanjian ini.

Pasal 15
PEJABAT YANG DITUNJUK

Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat bahwa pelayanan dan
konfirmasi dan semua hubungan surat menyurat selama berlangsungnya perjanjian ini dialamatkan
:
 a. Dari PIHAK PERTAMA
Nama : Dra.Sri Wahyuning Hastuti,Apt
Jabatan : Kepala Unit Farmasi Rumah Sakit Elizabeth
Alamat : Jl. WR Supratman no. 2 Situbondo,

b. Dari PIHAK KEDUA

Nama : Frida…………..,SFarm,Apt
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah
“Abdul Rahem”
Alamat : Jl …………………………………….

Pasal 16
PENUTUP
Demikian Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup serta ditandatangani
oleh PARA PIHAK sehingga memiliki kekuatan hukum yang sama. PARA PIHAK masing-masing
menerima satu rangkap asli.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT ELIZABETH ABDUL RAHEM

Dr.IWAN YULIANTO
Kepala Rumah Sakit Dr.TONY
Kepala Rumah Sakit