Nama :

Umur :
No Rm. :

No Nama Barang Satuan Gol Jumlah Harga Total

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

JUMLAH TOTAL -

Malang,

(…………………………………...)
Nama : Tn. Moektar
Umur : 77 Tahun
No Rm. : 000272

No Nama Barang Satuan Gol Jumlah Harga Total

AQUADEST FLS O 1 11,250 11,250
CAIRAN NS 100 ML FLS O 1 15,000 15,000
CAIRAN NS 500 ML FLS O 1 17,000 17,000
DEXAMETASONE INJ AMPUL O 1 2,500 2,500
DIPHENDYDRAMINE INJ AMPUL O 1 7,000 7,000
INFUS SET PCS ALK 1 37,500 37,500
KEYTRUDA INJEKSI VIAL O 1 43,000,000 43,000,000
ONDANSENTRON 8 MG AMPUL O 1 5,000 5,000
PARACETAMOL TABLET O 2 150 300
PARAFILM PCS ALK 1 500 500
RANITIDINE AMPUL O 1 2,500 2,500
SPUIT 10 CC PCS ALK 1 10,000 10,000
SPUIT 5 CC PCS ALK 2 5,000 10,000

JUMLAH TOTAL 43,118,550

Malang,2-09-2019

(…………………………………...)
Nama : Ny. Zahra M
Umur : 26 tahun
No Rm. : 000275
No Nama Barang Satuan Jumlah Harga Total
1 Abocath 20 PCS 1
2 Abocath 22 PCS 1
3 Abocath 24 PCS 1
4 Alkohol swab PCS 6
5 Antrain injeksi AMPUL 3
7 Cairan NS 500 ml FLS 1
8 Cairan RL 500 ml FLS 5
9 Infus Set PCS 1
10 Nasal Canul PCS 1
11 Ondansentron 4mg injeksi AMPUL 4
12 Paracetamol 500 mg TABLET
13 Ranitidine injeksi AMPUL
AMPUL
Nama : Tn Moektar
Umur : 77 Tahun
No Rm. : 000272
No Nama Barang Satuan Gol Jumlah Harga Total
1 HANDSCOON STERIL PCS ALK 1 5,000 5,000
2 INFUS SET PCS ALK 1 37,500 37,500
3 PARAFILM PCS ALK 1 500 500
4 SPUIT 10 CC PCS ALK 1 10,000 10,000
5 UNDERPAD PCS ALK 1 5,000 5,000
6 SPUIT 5 CC PCS ALK 1 5000 5,000
7 CAIRAN NS 100 ML FLS O 1 15,000 15,000
8 CAIRAN NS 500 ML FLS O 1 17,000 17,000
9 DEXAMETASONE INJ AMPUL O 1 2,500 2,500
10 DIPHENDYDRAMINE INJ AMPUL O 1 7,000 7,000
11 KEYTRUDA INJ VIAL O 1 43,000,000 43,000,000
12 ONDANSENTRON 8 MG INJ AMPUL O 2 5,000 10,000
13 PARACETAMOL 500 MG TABLET O 1 150 150
14 RANITIDINE INJ AMPUL O 1 2,500 2,500

JUMLAH TOTAL 43,117,150

Malang, 23-09-2019

(…………………………………...)