Lampiran Ill : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus

lbukota Jakarta

Nomor 22 TAHUN 2019

Tanggal 8 NOVEMBER 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Indah Laillawati Rathyulina

Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 26 Januari 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3301226601970004
Pendidikan : D-IV Kesehatan Lingkungan
Jenis Formasi : Umum
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Sanitarian
Agama : Islam
Alamat Domisili Saat lni : Perum Patra Indah Blok G.04 RT 06/20, Kel. Sidanegara,
Kec. Cilacap Tengah, Kab. Cilacap
Alamat Sesuai KTP : Perum Patra Indah Blok G.04 RT 06/20, Kel. Sidanegara,
Kec. Cilacap Tengah, Kab. Cilacap
Alamat Email Yang aktif : indahlaillawati@yahoo.co.id
Nomor Handphone : 085 747 085 550

1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih serta ;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Sadan Usaha Milik Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan formasi
jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan sehat jasmani dari dokter pada Rumah Sakit
Pemerintah yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir). Khusus bagi pelamar dengan jenis formasi Disabilitas, dilampirkan
Surat Keterangan Disabilitas dari dokter pada Rumah sakit Pemerintah (wajib dilengkapi setelah
peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya
(surat keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah yang masih berlaku wajib
dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);
9. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, dan tidak mengajukan pindah dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal
(TMT) Pegawai Negeri Sipil (PNS). Bersedia menerima sanksi dinyatakan mengundurkan diri dari
Calon Pegawai Negeri Sipil dan/atau Pegawai Negeri Sipil, apabila sebelum 10 (sepuluh) tahun
sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil tetap mengajukan pindah;
 2

10. Bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh perangkat daerah dan unit perangkat daerah serta
seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk oleh Pemerintah Provinsi DKI
Jakarta;

11. Bersedia menerima sanksi tidak dapat mendaftar Seleksi CPNS pada tahun berikutnya, apabila
dikemudian hari setelah dinyatakan diterima dan/atau diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) karena sesuatu serta lain hal mengajukan pengunduran diri sebelum diangkat
menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS); dan

12. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali
yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari diketahui
bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai dengan
persyaratan dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan, Pemerintah Provinsi DKI Jakarta berhak
menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya baik pada tahap Seleksi Kompetensi
Dasar (SKD) dan/atau Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dan/atau Pemberkasan CPNS maupun
memberhentikan saya dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

Cilacap, 20 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp6.000,00

(Indah Laillawati Rathyulina)