FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama DEWI MELLISSA, SKM 1 Nama EKY NUZUL AZMI, A.Md.Kep

2 NIP 19850819 201101 2 002 2 NIP 19930311 201402 1 001

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/c) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur TK. I , II/d

4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan 4 Jabatan Perawat Pelaksana

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Kapuas Hulu 5 Unit Kerja Pustu Belatung Kecamatan Embaloh Hilir

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

I. UNSUR UTAMA

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada

1 0.002 0.48 240 Laporan 100 12
individu

Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan diagnosa

2 0.001 0.24 240 Rumusan 100 12
keperawatan pada individu

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.24 240 Rumusan 100 12

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.001 0.48 480 Tindakan 100 12

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.001 0.68 680 Tindakan 100 12

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.002 0.18 90 Tindakan 100 12

7 Tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.003 0.003 1 Tindakan 100 12

8 Melakukan penyuluhan kepada individu 0.001 0.01 10 Kegiatan 100 12

9 Membina/Membimbing kader dilapangan 0.006 0.072 12 Kali 100 12

10 Melaksanakan tugas anestesi operasi kecil 0.002 0.002 1 Kali 100 12

11 Melaksanakan tugas limpah 0.001 0.24 240 Kali 100 12

Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan di Puskesmas

12 0.5 1 2 Semester 100 12
Pembantu sebagai penanggung jawab

13 Melaksanakan tugas di daerah terpencil 2 2 1 Tahun 100 12

Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kabupaten sebagai

14 0.35 0.35 1 Tahun 100 12
anggota aktif

Jumlah AK 5.977

Embaloh Hilir, 3 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

DEWI MELLISSA, SKM EKY NUZUL AZMI, A.Md.Kep

19850819 201101 2 002 19930311 201402 1 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
NILAI

.Md.Kep

001

matan Embaloh Hilir

WAKTU BIAYA

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

nuari 2018

Yang Dinilai

A.Md.Kep

02 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 03 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

I. UNSUR UTAMA

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

1 0.48 240 Laporan 100 12 bulan - 0.44 220 Laporan 93 12 bulan - 261 86.89
dasar pada individu

Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan

2 0.24 240 Rumusan 100 12 bulan - 0.22 220 Rumusan 97 12 bulan - 265 88.22
diagnosa keperawatan pada individu

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.24 240 Rumusan 100 12 bulan - 0.22 220 Rumusan 97 12 bulan - 265 88.22

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.48 480 Tindakan 100 12 bulan - 0.45 450 Tindakan 92 12 bulan - 262 87.25

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.68 680 Tindakan 100 12 bulan - 0.672 672 Tindakan 92 12 bulan - 267 88.94

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.18 90 Tindakan 100 12 bulan - 0.16 80 Tindakan 90 12 bulan - 255 84.96

7 Tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.00 1 Tindakan 100 12 bulan - 0.003 1 Tindakan 98 12 bulan - 274 91.33

8 Melakukan penyuluhan kepada individu 0.01 10 Kegiatan 100 12 bulan - 0.01 10 Kegiatan 100 12 bulan - 276 92.00

9 Membina/Membimbing kader dilapangan 0.07 12 Kali 100 12 bulan - 0.072 12 Kali 100 12 bulan - 276 92.00

10 Melaksanakan tugas anestesi operasi kecil 0.00 1 Kali 100 12 bulan - 0.002 1 Kali 75 12 bulan - 251 83.67

11 Melaksanakan tugas limpah 0.24 240 Kali 100 12 bulan - 0.22 220 Kali 91 12 bulan - 259 86.22

Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan di

12 1.00 2 Semester 100 12 bulan - 1 2 Semester 100 12 bulan - 276 92.00
Puskesmas Pembantu sebagai penanggung jawab

13 Melaksanakan tugas di daerah terpencil 2.00 1 Tahun 100 12 bulan - 2 1 Tahun 100 12 bulan - 276 92.00
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
88.98 x 60% 53.39

1. Orientasi Pelayanan 86 (Baik)

2. Integritas 86 (Baik)

3. Komitmen 86 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 86 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 429

8. Nilai rata – rata 85.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 85.80 x 40% 34.32

87.71

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN
1.
YANG DINILAI

a. N a m a EKY NUZUL AZMI, A.Md.Kep

b. N I P 19930311 201402 1 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur TK. I , II/d

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

e. Unit Organisasi Pustu Belatung Kecamatan Em

DEWI MELLISSA, SKM
19850819 201101 2 002 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a DEWI MELLISSA, SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19850819 201101 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata (III/c)

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

EKY NUZUL AZMI, A.Md.Kep
19930311 201402 1 001
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Kapuas

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. H. HARISSO, M.Kes

b. N I P 19660808 199803 1 007

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda (IV/c)

dr. H. HARISSO, M.Kes
19660808 199803 1 007
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Kapuas

ESTASI KERJA
GERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN :Januari s/d 31 Desember 2018

KY NUZUL AZMI, A.Md.Kep

930311 201402 1 001

engatur TK. I , II/d

erawat Pelaksana

ustu Belatung Kecamatan Embaloh Hilir

EWI MELLISSA, SKM

850819 201101 2 002

enata (III/c)

ekretaris Dinas Kesehatan

nas Kesehatan Kab. Kapuas Hulu

 H. HARISSO, M.Kes

660808 199803 1 007

embina Utama Muda (IV/c)

epala Dinas Kesehatan

nas Kesehatan Kab. Kapuas Hulu