IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. I
Usia : 32 tahun
Tempat tanggal lahir : Ngawi, 17 Juli 1986
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : TNI
Pendidikan terakhir : SMK
Agama : Islam
Status pernikahan : Belum menikah
Bangsa : Indonesia
Suku : Jawa
Alamat rumah : Krajan 5/1 Kedung Putri Ngawi Jawa
Timur
Tanggal masuk rumah sakit : 23 Juni 2018
Tanggal pemeriksaan : Autoanamnesis I : 29 Juni 2018
Autoanamnesis II : 30 Juni 2018
Autoanamnesis III : 1 Juli 2018
Autoanamnesis IV : 2 Juli 2018
Autoanamnesis V : 3 Juli 2018
Autoanamnesis VI : 4 Juli 2018
Autoanamnesis VII : 5 Juli 2018
Heteroanamnesis I : 26 Juni 2018
Heteroanamnesis II : 27 Juni 2018
Heteroanamnesis III : 28 Juni 2018

RIWAYAT PSIKIATRI
a. Keluhan utama :
Bingung
b. Keluhan tambahan :
Bicara tidak nyambung, susah diajak bicara, kesulitan bila melihat orang
banyak, susah tidur, mual
c. Riwayat penyakit sekarang :
- Autoanamnesis I :
Autoanamnesa I dilakukan pada hari jumat, 29 Juni 2018 pukul 09.00
WIB di Paviliun VI Rumkital dr. Ramelan Surabaya. Pemeriksa datang
menemui penderita yang sedang tiduran di tempat tidur, kemudian
pemeriksa menyapa dan memperkenalkan diri kepada penderita.
Pemeriksa menanyakan nama penderita, penderita menjawab bahwa
namanya “I”. Pada saat wawancara penderita mengenakan kaos lengan
pendek berwarna putih, celana pendek berwarna hitam, dan rambut
penderita berwarna hitam pendek rapi, kontak mata penderita kepada
pemeriksa positif, dan pasien
 - Heteroanamnesis I :
Heteroanamnesis I dilakukan dengan Bapak W (perawat jiwa RSAL)
pada hari Selasa, 26 Juni 2018 pukul 15.15 WIB di ruang perawat Paviliun
VI Rumkital dr. Ramelan Surabaya. Perawat mendapat informasi dari
keluarga pasien (kakak pasien) bahwa pasien ini pernah pacaran 3 kali
tetapi selalu putus. Pacaran yang ketiga pasien sudah mau tunangan,
tetapi ada informasi bahwa pacarnya (cewek) sudah tidak virgin, akhirnya
pacarnya (cewek) diputuskan oleh pasien. Sejak kejadian itu pasien
merasa ketakutan bila bertemu orang banyak. Ada kecurigaan dari
keluarga pasien kalau pasien di guna-guna oleh keluarga mantan
pacarnya itu (cewek). Saat lebaran tempo hari, tiba-tiba pasien minta
menikah, padahal pasien tidak punya calon.
- Heteroamanesis II :
Heteroanamnesis II dilakukan dengan Bapak D (teman pasien) pada
hari Rabu, 27 Juni 2018 pukul 14.30 WIB di Paviliun VI Rumkital dr.
Ramelan Surabaya. Pertama-tama pemeriksa memperkenalkan diri dan
menjelaskan bahwa pemeriksa beberapa hari melakukan observasi pada
pasien untuk dikonsultasikan kepada dokter. Pemeriksa menanyakan
mengapa pasien dibawa ke RSAL, teman pasien menjawab bahwa pasien
tidak bisa tidur. Pasien merasa orang-orang pergi/menjauh kalau ada
dirinya. Pasien merasa badannya sakit semua terutama kepalanya. Ketika
pasien menonton sepak bola di televisi, pasien merasa kalau bolanya
jalannya sangat pelan. Teman pasien mengatakan bahwa pasien sering
lupa, hal itu dibuktikan bahwa pasien lupa kalau temannya sempat
menjenguk 3 hari yang lalu, tetapi pasien mengatakan bahwa 3 hari yang
lalu tidak dijenguk oleh temannya tersebut dan pasien pada hari itu tanya
tanggal kepada temannya diulang 4 kali. Teman pasien juga mengatakan
pasien bingung kalau melihat orang banyak, ngomongnya nglantur, dan
terkadang tidak nyambung.
- Heteroanamnesis III :
Heteroanamnesis III dilakukan dengan ibu K (ibu pasien) pada hari
Kamis, 28 Juni 2018 pukul 14.00 WIB di Paviliun VI Rumkital dr. Ramelan
Surabaya. Pertama-tama pemeriksa memperkenalkan diri dan
menjelaskan bahwa pemeriksa beberapa hari melakukan observasi pada
pasien untuk dikonsultasikan kepada dokter. Pemeriksa menanyakan
mengapa pasien dibawa ke RSAL, ibu pasien menjawab bahwa pasien
tidak bisa tidur.
d. Riwayat gangguan sebelumnya :
- Riwayat gangguan psikiatri :
 Gangguan psikiatri : disangkal
- Riwayat gangguan medik :
 Riwayat pembedahan : tidak ada
 Trauma kepala : tidak ada
 Penyakit SSP : tidak ada
  Tumor : tidak ada
 Kejang : tidak ada
 Hipertensi : tidak ada
 Diabetes mellitus : tidak ada
 Asma : tidak ada
 Alergi : tidak ada
 Vertigo : tidak ada
 Hepatitis A : ada
 Parotitis : ada
- Riwayat penggunaan obat terlarang dan alkohol :
 Disangkal
e. Riwayat penyakit keluarga :
- Riwayat gangguan psikiatri :
 Disangkal
- Riwayat gangguan medik :
 Disangkal
f. Riwayat hidup :
- Prenatal dan perinatal :
o Pasien lahir di Ngawi pada tanggal 17 Juli 1986 dengan normal
- Masa kanak awal (0-3 tahun) :
o Pasien tinggal dengan kedua orang tua di Ngawi
- Masa kanak pertengahan (3-6 tahun) :
o Pasien tinggal dengan kedua orang tua di Ngawi
- Masa kanak akhir (6-11 tahun) :
o Pasien tinggal dengan kedua orang tua di Ngawi
- Masa remaja (12-18 tahun) :
o Pada saat SMP dan SMK pasien tinggal dengan kedua orang tua di
Ngawi
 Riwayat pendidikan :
 Pendidikan terakhir pasien kelas 3 SMK (tamat SMK) di SMK PGRI
1 Ngawi
 Riwayat menikah :
 Pasien belum menikah
 Riwayat militer :
 Pasien pendidikan TNI AL tahun 2005
 Riwayat kehidupan beragama :
 Pasien rajin sholat sebelum sakit
 Psikososial :
 Hubungan pasien dengan teman-teman baik
 Hubungan pasien dengan orang tua baik
 Aktivitas sosial :

 Kehidupan sekarang :
  Pasien tinggal
 Riwayat keluarga :
 Pasien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara. Anak pertama
perempuan, anak ke 2 dan ke 4 laki-laki. Pasien mempunyai
hubungan yang baik dengan keluarganya.

STATUS MENTAL
Penilaian dilakukan pada tanggal 29 Juni 2018 sampai dengan tanggal 5 Juli 2018

- Deskripsi umum :
 Penampilan :
 Tanggal 29 Juni 2018
Seorang laki-laki dengan menggunakan kaos berwarna putih dan
celana pendek berwarna hitam tanpa menggunakan alas kaki.
Wajah pasien tampak sesuai dengan usia, rambut tampak tidak
disisir dan tidak bau.
 Tanggal 30 Juni 2018
Seorang laki-laki dengan menggunakan kaos berwarna biru muda
dan celana pendek berwarna biru tanpa menggunakan alas kaki.
Wajah pasien tampak sesuai dengan usia, rambut tampak tidak
disisir dan tidak bau.
 Tanggal 1 Juli 2018
Seorang laki-laki dengan menggunakan kaos berwarna biru tua dan
celana pendek berwarna coklat tanpa menggunakan alas kaki.
Wajah pasien tampak sesuai dengan usia, rambut tampak tidak
disisir dan tidak bau.
 Tanggal 2 Juli 2018
 Seorang laki-laki dengan menggunakan kaos berwarna hitam dan
celana pendek berwarna biru dengan menggunakan alas kaki.
Wajah pasien tampak sesuai dengan usia, rambut tampak tidak
disisir dan tidak bau.
 Tanggal 3 Juli 2018
Seorang laki-laki dengan menggunakan kaos berwarna hitam dan
celana berwarna hitam dengan menggunakan alas kaki. Wajah
pasien tampak sesuai dengan usia, rambut tampak tidak disisir dan
tidak bau.
 Tanggal 4 Juli 2018
Seorang laki-laki dengan menggunakan kaos berwarna putih dan
celana jeans berwarna biru dengan menggunakan alas kaki. Wajah
pasien tampak sesuai dengan usia, rambut tampak tidak disisir dan
tidak bau.
 Tanggal 5 Juli 2018
- Kontak :
  Kontak mata dengan pemeriksa (+)
 Kontak verbal (+), irrelevan
- Perilaku dan aktivitas psikomotor :
 Selama wawancara, pasien menjawab pertanyaan yang diajukan oleh
pemeriksa dengan baik. Aktivitas motorik dalam keadaan normal.
Pasien tampak bingung.
- Sikap terhadap pemeriksa :
 Selama wawancara pasien sangat kooperatif. Pasien mau menjawab
pertanyaan.
- Kesadaran :
 berubah
- Orientasi :
 Waktu : (+)
 Tempat : (+)
 Orang : (+)
- Mood/afek :
 Mood / Afek : dangkal
 Keserasian : serasi
- Pembicaraan :
 Kuantitas : cukup, pasien kooperatif
 Kualitas : cukup, pasien menjawab dengan baik
- Persepsi :
 Halusinasi
 Visual : (-)
 Auditorik : (-)
 Olfaktori : (-)
 Taktil : (-)
 Gustatorik : (-)
 Ilusi : (-)
- Proses berpikir :
 Bentuk pikiran : non-realistis
 Arus berpikir : asosiasi longgar
 Isi pikir :
- Sensorium dan kognisi :
 Kesadaran :
Berubah
 Orientasi tempat/ruang/waktu :
Tidak terganggu/tidak terganggu/tidak terganggu
 Daya ingat :
o Jangka panjang : tidak terganggu, pasien dapat menjelaskan masa
kecilnya tinggal dengan siapa dan dapat mengingat dari SD sampai
SMK sekolah dimana
 o Jangka sedang : tidak terganggu, pasien dapat menceritakan
aktivitas dari kemarin sampai hari ini
o Jangka pendek : tidak terganggu, pasien dapat mengingat
makanan yang dimakan saat sarapan
 Konsentrasi dan perhatian :
Konsentrasi dan perhatian pasien baik
 Kemampuan membaca dan menulis :
Baik
 Kemampuan visuospasial :
Tidak terganggu
 Pikiran abstrak :
Tidak terganggu
 Intelegensia dan kemampuan :
Kesan normal
 Bakat kreatif :
 Kemampuan menolong diri sendiri :
Baik
- Pengendalian impuls :
o Selama wawancara, pasien tidak menunjukkan adanya tanda-tanda
perbuatan yang dapat membahayakan diri sendiri atau orang lain.
Pasien duduk dengan tenang dan dapat menerima kehadiran
pemeriksa.
- Daya nilai dan tilikan :
 Daya nilai realitas : terganggu
 Daya nilai sosial : tidak terganggu
 Tilikan : derajat 1
- Kemauan :
 Aspek perawatan diri : menurun, mandi dan makan bisa sendiri,
sholat tidak teratur
 Aspek sosial : pasien tertutup
- Taraf dapat dipercaya :
Dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK TAMBAHAN

- Status interna
 Keadaan umum : baik, tidak tampak sakit, wajah sesuai usia
 Kesadaran : berubah
 Vital sign :
o Tekanan darah : 120/80 mmHg
o Nadi : 84x/menit
o Respiratory rate : 68x/menit
o Suhu : 36,8oC
o Saturasi O2 : 97%
  Kepala leher :
o A/I/C/D : -/-/-/-
o Pembesaran kelenjar thyroid : -
o Pembesaran KGB :-
 Thorax :
o Jantung
Inspeksi : dbn
Palpasi : dbn
Perkusi : dbn
Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
o Paru-paru
Inspeksi : Normochest, gerak nafas simetris
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus raba simetris
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler/vesikuler, Rh -/-, Wh-
 Abdomen
o Inspeksi : Datar, simetris, tidak tampak massa
o Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar lien renal tidak teraba
o Perkusi : Timpani seluruh keadran
o Auskultasi : Bising usus (+) dalam batas normal
 Extremitas
- Status neurologis
 Kesadaran : GCS 456
 Meningial sign : (-)
 Mata
 Gerakan mata normal
 Pupil bulat isokor
 Refleks cahaya +/+
 Motorik : normo tonus, turgor baik
 Refleks fisiologis : dbn
 Refleks patologis : (-)
- Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium
 Glukosa : 124 mg/dL
 SGOT :
 SGPT :
 BUN :
 Creat :
 Natrium : 138,5 mmol/L
 Kalium : 3,32 mmol/L
 Chlorida : 108,5 mmol/L
 Glukosa 2jpp :

IKHTISAR PENEMUAN HASIL POSITIF ATAU BERMAKNA

DIAGNOSTIK MULTIAXIAL
- Axis I : F23 Gangguan psikotik akut
- Axis II :
- Axis III : Hepatitis A dan Parotitis
- Axis IV :
- Axis V :

PROGNOSIS

MANAGEMENT TERAPI
 Farmakoterapi
o Haloperidol 5 mg (1/2-0-1/2)
o Hexymer 2 mg (1/2-0-1/2)
o Merlopam 1 mg (0-0-1)
 Psikoterapi
o Edukasi obat harus diminum teratur
 Sosioterapi
o Edukasi orang tua untuk mendukung pasien
o Edukasi motivasi untuk sosialisasi

MONITORING DAN USUL

- Monitoring
o Terbukti tidak menggunakan NAPZA
o Perkembangan penderita selama masa pengobatan
o Perilaku penderita dirumah pada keluarga
o Perkembangan status psikiatri penderita
o Keteraturan dan ketepatan minum obat
o Efek samping obat
- Usul
o Orang tua pasien lebih mensupport pasien untuk kesembuhan
pasien
o Sering diajak ngobrol