LONG CASE

ILMU KEDOKTERAN JIWA

Penguji :
dr. I. P. E. S, Sp.KJ

Disusun oleh:
R. S. E. P
2017.04.2.00326

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH
SURABAYA
2018
 UJIAN

ILMU KEDOKTERAN JIWA

UNIVERSITAS HANG TUAH – RSAL Dr. RAMELAN

SURABAYA

Nama: R. S. E. P

NIM: 2017.04.2.00326

Penguji: dr. I. P. E. S, Sp. KJ

1 IDENTITAS PENDERITA

 Nama : Tn. I
 Umur : 32 Tahun
 Tempat, Tanggal, Lahir : Ngawi, 17 Juli 1986
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Status : Belum menikah
 Suku : Ayah : Jawa
Ibu : Jawa
 Bangsa : Indonesia
 Bahasa : Jawa dan Indonesia
 Agama : Islam
 Pendidikan Terakhir : SMK
 Pekerjaan Terakhir : TNI
 Alamat Rumah : Krajan 5/1 Kedungputri Ngawi Jawa Timur
 MRS : 23 Juni 2018
 Tanggal Periksa : Autoanamnesis I : 26 Juni 2018
Heteroanamnesis I : 27 Juni 2018
Heteroanamnesis II : 28 Juni 2018
Heteroanamnesis III : 29 Juni 2018
2 RIWAYAT PSIKIATRI
2.1 Keluhan Utama:

Penderita bingung

2.2 Keluhan Tambahan:

Penderita bicara tidak nyambung, susah diajak bicara, kesulitan bila melihat
orang banyak, susah tidur, mual.

2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

- Autoanamnesis I :
Autoanamnesis I dilakukan pada hari Selasa, 26 Juni 2018 pukul 09.00
WIB di Paviliun VI Rumkital dr. Ramelan Surabaya. Pemeriksa datang
menemui penderita yang sedang tiduran di tempat tidur, kemudian
pemeriksa menyapa dan memperkenalkan diri kepada penderita. Pada
saat wawancara penderita mengenakan kaos lengan pendek berwarna
putih, celana pendek berwarna hitam, dan rambut penderita berwarna
hitam pendek rapi, kontak mata penderita kepada pemeriksa positif, dan
pasien tidak kooperatif dalam wawancara.
Pemeriksa menanyakan nama pasien, pasien menjawab buat apa,
kemudian pemeriksa mengatakan buat laporan ke dokternya, baru pasien
mau menjawab. Kemudian pemeriksa menanyakan usian pasien, pasien
menjawab 32 tahun, pemeriksa bertanya tempat tanggal lahir pasien,
pasien menjawab 17 Juli 1986, pemeriksa bertanya status perkawinan,
pasien menjawab belum menikah, pemeriksa bertanya agama, pasien
menjawab islam, tetapi ketika pemeriksa menanyakan alamat rumahnya,
pasien menjawab jawa timur dengan kelihatan kebingungan. Pemeriksa
bertanya pendidikan terakhir, pasien menjawab SMK. Pemeriksa bertanya
pekerjaan, pasien menjawab TNI. Pasien mengatakan merasa kasihan
kepada orang tuanya. Kemudian pasien juga mengatakan bahwa pasien
sekarang lagi di Paviliun VI Rumkital dr. Ramelan Surabaya.
Kemudian pemeriksa bertanya kepada pasien siapa yang membawa
kesini, pasien menjawab kakaknya. Kemudian pemeriksa bertanya kenapa
dibawa kesini, pasien mengatakan orang hidup butuh pasangan/jodoh,
kerja sudah, tapi belum menikah. Pasien juga mengatakan jika orang-
orang takut kepadanya, pasien merasa orang-orang menjauhinya.
Kemudian pemeriksa bertanya apakah pasien merasa bingung, pasien
menjawab tidak saya baik-baik saja. Kemudian pemeriksa bertanya
apakah pasien ada masalah, pasien menjawab tidak ada. Kemudian
pemeriksa bertanya kepada pasien apakah keinginannya sekarang,
pasien menjawab ingin pulang kerumah, menikah, kerja, selesai.
Kemudian pemeriksa bertanya apakah sudah ada pasangan, pasien
menjawab belum ada, ditolak terus, belum ada yang cocok. Kemudian
pemeriksa bertanya pernah pacaran berapa kali, pasien menjawab
banyak. Kemudian pemeriksa bertanya apakah ada sampai yang mau
diajak nikah, pasien menjawab ada, 4 tahun yang lalu tapi gagal menikah,
ketika pemeriksa bertanya kenapa gagal menikah, pasien tidak mau
menjawab.
Pemeriksa bertanya apakah pernah masuk sini sebelumnya, pasien
menjawab tidak pernah. Kemudian pemeriksa bertanya apakah pasien
punya riwayat hipertensi, cidera kepala, diabetes mellitus, dll. Pasien
mengatakan tidak ada, tetapi pernah masuk rumah sakit karena penyakit
hepatitis A dan parotitis. Kemudian pemeriksa bertanya apakah pasien
pernah minum alkohol dan menggunakan obat-obatan terlarang, pasien
mengatakan tidak pernah. Pemeriksa bertanya kepada pasien apakah
dikeluarga pasien pernah mengalami seperti pasien, pasien menjawab
tidak, kemudian pemeriksa bertanya apakah ada keluarga ada yang
menderita sakit hipertensi, cedera kepala, diabetes mellitus, dll. Pasien
menjawab tidak ada. Kemudian pemeriksa bertanya dari kecil sampai
sekarang tinggal dengan siapa, pasien menjawab dari kecil sampai SMK
tinggal dengan orang tua, waktu masuk TNI baru tinggal terpisah dengan
orang tua. Pemeriksa bertanya apakah orang tua sering mendorong
pasien untuk segera menikah, pasien menjawab iya, akhirnya pasien jadi
kepikiran karena masalahnya tidak ada pasangan.
Pemeriksa bertanya mengenai riwayat pendidikan, pasien menjawab
pernah bersekolah di TK PKK Kedungputri III, SDN 4 Kedungputri, SMPN
1 Geneng, SMKN PGRI 1 Ngawi dan Pendidikan TNI. Kemudian
pemeriksa bertanya pasien berapa bersaudara, pasien menjawab
bersaudara, anak pertama cewek, kedua ketiga keempat cowok, pasien
merupakan anak ketiga. Pasien juga menyebutkan nama-nama
saudaranya tersebut. Kemudian pemeriksa bertanya nama orang tuanya,
pasien juga mampu menjawab.
Kemudian pemeriksa bertanya apakah pernah mendengar hal-hal
aneh, pasien menjawab tidak pernah. Pemeriksa bertanya apakah pernah
melihat hal-hal aneh, pasien menjawab tidak pernah. Pemeriksa juga
bertanya apakah pernah merasa ada yang mengikuti, pasien menjawab
tidak pernah. Kemudian pemeriksa bertanya kemarin malam dan tadi pagi
makan apa, pasien mampu menjawab dengan benar. Kemudian
pemeriksa meyuruh pasien membaca, menulis, dan meniru gambar yang
dibuat oleh pemeriksa, pasien mampu. Kemudian pasien bertanya kalau
ada masalah apakah sering cerita, pasien mengatakan iya biasanya cerita
sama orang tua dan teman-teman kerja, tapi tidak semua, namanya orang
pasti punya rahasia. Pemeriksa mengakhiri wawancaranya dengan
mengucapkan terima kasih dan bersalaman.
- Heteroanamnesis I :
Heteroanamnesis I dilakukan dengan Bapak W (perawat jiwa RSAL)
pada hari Rabu, 27 Juni 2018 pukul 15.15 WIB di ruang perawat Paviliun
VI Rumkital dr. Ramelan Surabaya. Perawat mendapat informasi dari
keluarga pasien (kakak pasien) bahwa pasien ini pernah pacaran 3 kali
tetapi selalu putus. Pacaran yang ketiga pasien sudah mau tunangan,
tetapi ada informasi bahwa pacarnya (cewek) sudah tidak virgin, akhirnya
pacarnya (cewek) diputuskan oleh pasien. Sejak kejadian itu pasien
merasa ketakutan bila bertemu orang banyak. Ada kecurigaan dari
keluarga pasien kalau pasien di guna-guna oleh keluarga mantan
pacarnya itu (cewek). Saat lebaran tempo hari, tiba-tiba pasien minta
menikah, padahal pasien tidak punya calon.
- Heteroamanesis II :
Heteroanamnesis II dilakukan dengan Bapak D (teman pasien) pada
hari Kamis, 28 Juni 2018 pukul 14.30 WIB di Paviliun VI Rumkital dr.
Ramelan Surabaya. Pertama-tama pemeriksa memperkenalkan diri dan
menjelaskan bahwa pemeriksa beberapa hari melakukan observasi pada
pasien untuk dikonsultasikan kepada dokter. Pemeriksa menanyakan
mengapa pasien dibawa ke RSAL, teman pasien menjawab bahwa pasien
tidak bisa tidur. Pasien merasa orang-orang pergi/menjauh kalau ada
dirinya. Pasien merasa badannya sakit semua terutama kepalanya. Ketika
pasien menonton sepak bola di televisi, pasien merasa kalau bolanya
jalannya sangat pelan. Teman pasien mengatakan bahwa pasien sering
lupa, hal itu dibuktikan bahwa pasien lupa kalau temannya sempat
menjenguk 3 hari yang lalu, tetapi pasien mengatakan bahwa 3 hari yang
lalu tidak dijenguk oleh temannya tersebut dan pasien pada hari itu tanya
tanggal kepada temannya diulang 4 kali. Teman pasien juga mengatakan
pasien bingung kalau melihat orang banyak, ngomongnya nglantur, dan
terkadang tidak nyambung. Kemudian pemeriksa mengakhiri
wawancaranya dengan mengucapkan terima kasih dan bersalaman.
- Heteroanamnesis III :
Heteroanamnesis III dilakukan dengan ibu K (ibu pasien) pada hari
Jumat, 29 Juni 2018 pukul 14.00 WIB di Paviliun VI Rumkital dr. Ramelan
Surabaya. Pertama-tama pemeriksa memperkenalkan diri dan
menjelaskan bahwa pemeriksa beberapa hari melakukan observasi pada
pasien untuk dikonsultasikan kepada dokter. Pemeriksa menanyakan
mengapa pasien dibawa ke RSAL, ibu pasien menjawab bahwa pasien
tidak bisa tidur, mondar mandir kayak orang bingung, ditanya kadang-
kadang nyambung dan kadang-kadang tidak nyambung. Pemeriksa
kemudian bertanya kepada ibu pasien sejak kapan pasien seperti itu, ibu
pasien mengatakan sejak pulang dari Batam sebelum lebaran. Pasien
ditanya oleh ibunya kenapa, pasien menjawab pikirannya lagi ruwet.
Pasien ditanya oleh ibunya saudaranya berapa, pasien menjawab 4, yang
pertama namanya mbak mar, yang kedua mas yan, yang ketiga pasien,
 yang keempat lupa. Kemudian pasien bilang ke ibunya kalau ingin
menikah, tetapi pasien belum ada pasangan. Ibu pasien mengatakan
bahwa pasien bilang ingin menikah itu hampir setiap hari. Kemudian ibu
pasien mengatakan setiap kali pasien ditanya kapan balik Batam, pasien
selalu bingung dan tidak menjawab. Kemudian pemeriksa bertanya
kepada ibu pasien apakah pasien pernah bercerita mungkin ada masalah
di pekerjaannya, ibu pasien menjawab tidak ada, tetapi pasien selalu
bilang kalau ingin pindah kerja lagi di surabaya, ibu pasien mengatakan
bahwa pasien tidak betah di Batam. Ibu pasien juga mengatakan
terkadang pasien lupa kalau dirinya seorang TNI. Pemeriksa kemudian
bertanya kepada ibu pasien apakah pasien seorang yang tertutup dan
kalau ada masalah apakah selalu cerita kepada ibu, ibu pasien
mengatakan bahwa pasien orangnya terbuka, sering cerita kepada orang
tua dan kakaknya, pasien juga merupakan orang yang suka bercanda.
Tetapi akhir-akhir ini pasien lebih sering diam, jarang cerita, sering
dipendam sendiri, bingung, dan merasa orang-orang menjauhi pasien,
padahal pasien yang menjauhi orang-orang, contohnya pada waktu
lebaran banyak saudara kerumah, pasien keluar hanya salaman saja,
kemudian masuk kamar, pasien merasa tidak percaya diri, dan bingung
kalau banyak orang, tetapi pasien merasa bahwa saudara-saudaranya
yang menjauhi pasien. Kemudian ibu pasien juga mengatakan bahwa
suatu hari pasien diajak sholat dhuhur, tapi pasien mengatakan buat apa
sholat dhuhur. Kemudian diajak sholat magrib ke mushollah, pasien mau
tapi di depan mushollah pasien mondar-mandir tidak masuk mushollah.
Kemudian diajak ibunya masuk ke mushollah, pasien masuk. Sehabis
sholat magrib, pasien ditanya oleh ibunya apakah sudah sholat magrib
tadi, pasien diam aja tidak menjawab. Kemudian pemeriksa bertanya
kepada ibu pasien apakah pasien mau makan dan mandi, ibu paisen
mengatakan akhir-akhir ini makan harus disuruh dan diambilkan. Kalau
mandi juga harus disuruh dulu. Ibu pasien juga mengatakan bahwa yang
kasih saran membawa pasien ke psikiatri adalah atasannya di Batam,
atasannya mengatakan bahwa akhir-akhir ini pasien sering diam dan
murung. Kemudian pemeriksa bertanya apakah ada keluarga yang pernah
sakit seperti pasien, ibu pasien menjawab tidak ada. Kemudian pemeriksa
mengakhiri wawancaranya dengan mengucapkan terima kasih dan
bersalaman.

2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

2.4.1 Riwayat Gangguan Psikiatri

Disangkal
 2.4.2 Riwayat Gangguan Medis

 Hipertensi :-
 Diabetes Melitus :-
 Asma :-
 Vertigo :-
 Gastritis :-
 Alergi :-
 Riwayat bedah :-
 Trauma kepala :-
 Penyakit SSP :-
 Kejang :-
 Hepatitis A :+
 Parotitis :+

2.4.3 Riwayat Penggunaan Obat – Obatan Terlarang dan Alkohol

 Penderita tidak mengonsumsi alkohol dan tidak pernah

mengonsumsi obat obatan terlarang

2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

2.5.1 Riwayat Gangguan Psikiatri

 Disangkal

2.5.2 Riwayat Gangguan Medik

 Hipertensi : disangkal
 Diabetes Melitus : disangkal
 Asma : disangkal
 Vertigo : disangkal
 Gastritis : disangkal
 Alergi : disangkal
 Riwayat bedah : disangkal
 Trauma kepala : disangkal
  Penyakit SSP : disangkal
 Kejang : disangkal

2.6 Riwayat Hidup

2.6.1 Pranatal dan perinatal

 Penderita di lahirkan secara normal pada tanggal 17 Juli 1986

 Ibu Pasien tidak mengkonsumsi obat selama kehamilan, ibu juga tidak
sakit saat hamil.

2.6.2 Masa kanak awal ( 0 – 3 tahun )

 Penderita di rawat oleh ayah dan ibunya sejak kecil, tidak pernah
dirawat oleh orang lain.
 Hubungan penderita dengan ayah dan ibu penderita baik.
 Tidak terdapat gangguan pertumbuhan dan perkembangan.

2.6.3 Masa kanak pertengahan ( 3 – 6 tahun )

 Tidak terdapat gangguan membaca dan belajar.

 Tidak terdapat gangguan dalam menulis.

2.6.4 Masa kanak akhir ( 6 – 11 tahun ) dan masa pra remaja

 Penderita bersekolah di SDN 4 Kedungputri selama 6 tahun, penderita

tidak pernah tinggal kelas

2.6.5 Masa remaja awal ( 12 – 15 tahun )

 Penderita bersekolah di SMPN 1 Geneng

2.6.6 Masa remaja akhir ( 15 – 18 tahun )

 Penderita melanjutkan sekolah di SMK PGRI 1 Ngawi

 Pasien memiliki hobi bermain game online
2.7 Masa dewasa
2.7.1 Riwayat pendidikan

 TK PKK Kedungputri III : 2 Tahun

 SDN 4 Kedungputri : 6 Tahun
 SMPN 1 Geneng : 3 Tahun
 SMK PGRI 1 Ngawi : 3 Tahun
 Pendidikan tentara : 9 bulan

2.7.2 Riwayat pekerjaan

 Pasien ditugaskan di Sidoarjo pada tahun 2005 sampai 2013

 Pasien ditugaskan di Batam pada tahun 2014 sampai sekarang

2.7.3 Riwayat menikah

 Penderita belum menikah

2.7.4 Riwayat agama

 Mendapatkan pendidikan agama islam dari ke 2 orang tuanya

 Penderita taat sholat lima waktu
 Penderita rajin berpuasa saat bulan ramadhan

2.7.5 Riwayat psikososial

 Penderita memiliki banyak teman dengan tetangga sekitar

 Penderita memiliki banyak teman di lingkungan pekerjaannya
 Penderita jika memiliki masalah cerita ke orang tua dan teman
dekatnya

2.7.6 Aktivitas sosial

 Penderita sering berkumpul dengan teman-temannya dirumah dan

tempat kerjanya.
 2.7.7 Situasi kehidupan sekarang

 Penderita tinggal di asrama TNI dengan teman-teman kerjanya.

2.7.8 Riwayat keluarga

 Penderita adalah anak ke 3 dari 4 bersaudara. Anak pertama

perempuan, anak ke 2 dan ke 4 laki-laki.

SILSILAH KELUARGA

Laki – laki Perempuan

2.7.9 Riwayat hukum

 Penderita tidak memiliki riwayat hukum

2.7.10 Riwayat militer

 Penderita pernah mendapat pendidikan militer tahun 2005

2.7.11 Impian dan fantasi:

 TNI AL
 2.8 Faktor Penyebab
2.8.1 Faktor premorbid

 -

2.8.2 Faktor keturunan

 Disangkal

2.8.3 RTTGJ

 Penderita merupakan anak paling pandai

2.9 Faktor Pencetus

 Ingin menikah tapi tidak ada pasangan

3 STATUS MENTAL
3.1 Deskripsi Umum
3.1.1 Penampilan

 Seorang laki-laki dengan menggunakan kaos berwarna putih dan

celana pendek berwarna hitam tanpa menggunakan alas kaki.
Wajah pasien tampak sesuai dengan usia, rambut tampak tidak
disisir dan tidak bau.

3.1.2 Kontak

 Kontak mata terhadap pemeriksa (+), kontak verbal (+),

irrelevan, dan tidak lancar.

3.1.3 Perilaku dan aktifitas motorik

 Saat wawancara pasien dapat duduk dengan tenang. Pasien

kurang kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang
dilontarkan oleh pemeriksa. Aktivitas motoric meningkat karena
pasien tampak selalu berjalan mondar mandir. Sebelum dirawat
di pavilion VI RSAL, pasien tampak kebingungan.
 3.1.4 Sikap terhadap pemeriksa

 Penderita kurang kooperatif dalam menjawab pertanyaan

3.2 Mood dan Afek

 Mood dan afek : dangkal

3.3 Gangguan Persepsi

 Halusinasi optik : (-)

 Halusinasi Auditorik : (-)
 Halusinasi Olfaktori : (-)
 Halusinasi Taktil : (-)
 Halusinasi Gustatorik : (-)
 Ilusi : (-)

3.4 Pikiran

a. Bentuk : non realistik

b. Arus : asosiasi longgar
c. Isi : PTM (+)

3.5 Sonsorium dan Kognisi

3.5.1 Kesadaran : Berubah
3.5.2 Orientasi

 Waktu : dbn
 Tempat : dbn
 Orang : dbn
 3.5.3 Daya ingat
3.5.3.1 daya ingat jangka panjang : baik
3.5.3.2 daya ingat jangka sedang : baik
3.5.3.3 daya ingat jangka pendek : baik
3.5.4 Kemampuan membaca dan menulis : baik
3.5.5 Kemampuan abstrak : baik
3.5.6 Kemampuan visuopasial : baik
3.5.7 Itelegensi dan kemampuan informasi : baik
3.5.8 Kemampuan menolong diri sendiri : baik
3.6 Pengendalian Impuls

 Selama wawancara penderita memperhatikan pemeriksa

dengan baik dan kurang kooperatif dalam menjawab pertanyaan
pemeriksa

3.7 Daya Nilai dan Tilikan

 Daya nilai realitas : Menurun

 Daya nilai sosial : Menurun
 Tilikan : derajat 1 (tidak sadar bahwa dirinya sakit)

3.8 Kemauan

 Aspek perawatan diri : Menurun

 Aspek sosial : Menurun
 Aspek pekerjaan : Menurun

3.9 Derajat Dapat Dipercaya

 Keseluruhan informasi dari penderita cukup dapat di percaya

4 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

4.1 Status Interna

 KEADAAN UMUM : Baik

 KESADARAN : Compos mentis
  VITAL SIGN : Tekanan darah : 150/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Respiratory rate : 68x/menit
Suhu : 37°C
SpO2 : 97%
 A/I/C/D : -/-/-/-
 KEPALA/LEHER : Pembesaran KGB (-),
: Pembesaran Thyroid (-)
 THORAX
COR : S1,S2 tunggal,murmur (-), gallop (-)
PULMO : vesikuler, gerak napas simetris
Ronki -/-, wheezing-/-
 ABDOMEN
Inspeksi : Datar, simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus normal
 EKSTREMITAS
Akral hangat (+)
Oedema (-)

4.2 Status Neurologis

 KESADARAN : GCS 4-5-6

 REFLEKS PATOLOGIS : dbn
 REFLEKS FISIOLOGIS : dbn
 MENINGEAL SIGN : Tidak ditemukan

4.3 Status Psikiatri

 Kesan Umum : Seorang laki-laki dengan menggunakan kaos

berwarna putih dan celana pendek berwarna hitam tanpa
menggunakan alas kaki. Wajah pasien tampak sesuai dengan usia,
rambut tampak tidak disisir dan tidak bau.
  Kontak : Kontak mata terhadap penderita (+), kontak
verbal (+), irrelevan, tidak lancar.
 Kesadaran : Berubah
 Orientasi W/T/O : Tidak ada gangguan
 Mood dan afek : dangkal
 Proses berfikir :
A. Bentuk : non realistik
B. Arus : asosiasi longgar
C. Isi : PTM (+)
D. Gangguan Persepsi: Halusinasi optik :(-)
Halusinasi Auditorik : (-)
Halusinasi Olfatorik : (-)
Halusinasi Taktil : (-)
Halusinasi Gustatorik : (-)
Ilusi : (-)
 Kemauan :
A. Aspek perawatan diri : Menurun
B. Aspek sosial : Menurun
C. Aspek pekerjaan : Menurun
 Psikomotor : Meningkat
 Intelegensi : Baik

5 IKTISAR PENEMUAN POSITIF DAN BERMAKNA

5.1 Resume

Seorang laki-laki berusia 32 tahun sedang duduk ditempat tidurnya, dengan

menggunakan kaos berwarna putih dan celana pendek berwarna hitam tanpa
menggunakan alas kaki. Wajah pasien tampak sesuai dengan usia, rambut
tampak tidak disisir dan tidak bau. Afek dan emosinya dangkal, kontak mata
penderita kepada pemeriksa positif, pasien tidak koperatif dalam wawancara.
Setiap kali pasien jalan-jalan di pav VI RSAL selalu membawa tasnya. Sebelum
berada di pav VI RSAL penderita bekerja sebagai TNI bertugas di Batam.
Penderita belum menikah .Selain itu, Ia merupakan anak ketiga dari 4
bersaudara. Penderita memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya.
 Alasan penderita dibawa ke RSAL karena tidak bisa tidur dan bingung.
Penderita dibawa oleh kakaknya. Penderita dibawa ke psikiatri RSAL juga karena
arahan dari atasannya, atasannya mengatakan bahwa pasien sering diam dan
murung. Selain itu, Keluarga juga mengatakan bahwa pasien setiap hari minta
untuk menikah tetapi tidak ada pasangan. Penderita mengatakan ini pertama
kalinya dirinya di rawat dirumah sakit jiwa. Penderita tampak sering mondar
mandir.

Faktor Penyebab

a. Faktor Premorbid :-
b. Faktor keturunan : disangkal

Status Mental

a. RTTGJ : anak paling pandai

b. Mood dan afek : dangkal
c. Proses berpikir :
Bentuk : non realistik
Arus : asosiasi longgar
Isi : PTM
d. Persepsi : dbn
e. Kesadaran : berubah
f. Orientasi : W/T/O : baik/baik/baik
g. Kemauan :
Perawatan diri : Menurun
Sosial : Menurun
Pekerjaan : Menurun
h. Psikomotor : meningkat
i. Pengendalian impuls : pasien tidak menunjukkan tanda-tanda
membahayakan diri sendiri dan orang lain.
j. Daya Nilai dan Tilikan
Daya nilai realitas : terganggu
Daya nilai sosial : terganggu
Tilikan : 1
6 DIAGNOSIS

a. Formulasi Diagnostik
Pada penderita ditemukan adanya pola perilaku psikologis yang secara klinis
bermakna dan berkaitan dengan suatu gejala yang menandakan
terganggunya fungsi penting seseorang (disfungsi sosial, perilaku, dan
pekerjaan). Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa penderita mengalami
suatu “gangguan jiwa”.
Berdasarkan observasi yang dilakukan terhadap penderita, ditemukan adanya
gangguan pada penghayatan akan realitas (sense of reality), kesadaran
berubah dan gangguan proses berpikir. Dengan demikian dapat disimpulkan
bahwa penderita mengalami gangguan jiwa “psikosa”.
Pada penderita tidak ditemukan riwayat trauma kepala ataupun penyakit
organik lain yang berat, yang menyebabkan gangguan fungsi jaringan otak
sebelum gejala terjadi. Pada penderita juga tidak didapatkan riwayat
penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang. Dengan demikian, penderita
dapat digolongkan “Gangguan Psikosa Fungsional”.
Dalam mendiagnosis Axis I, menurut PPDGJ III, pasien termasuk dalam F23
Gangguan Psikotik Akut. Dengan gejala sebagai berikut.
 Adanya bentuk proses berfikir yang non realistik
 Fungsi sosialnya menurun
 Isi proses berfikir PTM (+)
 Afek pasien yang dangkal
 Kemauan menurun
 Psikomotor meningkat
 Jarang memahami kalau dirinya terganggu
Pada Axis II, pasien terbuka, suka bergaul
Pada Axis III tidak ada penyakit yang menyertai
Pada Axis IV pasien memiliki permasalahan percintaan
Pada Axis V dilakukan penilaian terhadap penyesuaian diri menggunakan
skala Global Assesment of Functioning Scale (GAF Scale) 40-31 (beberapa
disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat
dalam beberapa fungsi).
 b. Formulasi Psikodinamika
Gangguan jiwa pada penderita ini terjadi karena adanya RTTGJ yaitu anak
paling pandai dari 4 bersaudara. Penderita juga ingin menikah tetapi belum ada
pasangan. Pasien juga merasa tidak betah ditempat kerjanya yang sekarang
karena jauh dari orang tuanya. Hal ini akan menimbulkan stressor terhadap
pasien.
Berdasarkan teori Dr. Hans Selye, terdapat 3 fase yang dapat di identifikasi
jika seseorang terpapar stress, yang dimulai dari:
 Alarm reaction (reaksi tanda bahaya) : terjadi pembangkitan emosi,
ketegangan, dan kewaspadaan, serta peningkatan aktivitas simpatis.
 Fase resistensi/pertahanan: tubuh berusaha untuk beradaptasi. Hasil
adaptasi pasien maladaptasi : penyesuaian diri yang gagal dan tidak
berhasil terhadap stressor yang terlalu kuat (besar,lama,spesifik)
mengakibatkan kepayahan dan disintergrasi pribadi sehingga terjadi
psikosa.
 Fase kepayahan : psikotik
Dari sejak masa kanan penderita sering dipersalahkan oleh ibunda penderita ,
sehingga itu menimbulkan stressor bagi penderita. Karena penderita
mendapatkan stressor yang cukup lama, maka menurut hans selye lama
kelamaan penderita akan masuk fase kepayahan sehingga menjadi psikotik.
c. Diagnosis Multiaksial
Axis I : F23 Gangguan Psikotik Akut
DD : GMO
Axis II :Ciri kepribadian terbuka, suka bergaul
Axis III : Tidak ada penyakit yang menyertai
Axis IV : Pasien memiliki permasalahan percintaan
Axis V : GAF scale 40-31, beberapa disabilitas dalam hubungan
dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa
fungsi

7 PROGNOSIS

- Kepribadian premorbid : tidak ada → baik

- Onset penyakit : akut → baik
 - Jenis penyakit
- Onset pengobatan
- Faktor keturunan
- Faktor pencetus
Dubia ad bonam
: Psikotik akut → baik
: cepat → baik
: disangkal → baik
: Percintaan →buruk

8 DAFTAR MASALAH
8.1 Organobiologis :

 Faktor genetik : Disangkal

 Faktor penyakit lain : Disangkal

8.2 Psikologis

 Kesan Umum : Seorang laki-laki dengan menggunakan kaos

berwarna putih dan celana pendek berwarna hitam tanpa
menggunakan alas kaki. Wajah pasien tampak sesuai dengan usia,
rambut tampak tidak disisir dan tidak bau.
 Kontak : Kontak mata terhadap pemeriksa (+), kontak
verbal (+), irrelevan , tidak lancar
 Kesadaran : Berubah
 Orientasi W/T/O : Tidak terganggu
 Mood dan afek : dangkal
 Proses berfikir :
A. Bentuk : non realistik
B. Arus : asosiasi longgar
C. Isi : PTM (+)
D. Gangguan Persepsi:
Halusinasi optik : (-)
Halusinasi Auditorik : (-)
Halusinasi Olfaktori : (-)
Halusinasi Taktil : (-)
Halusinasi Gustatorik : (-)
Ilusi: (-)
  Kemampuan :
A. Aspek perawatan diri : Menurun
B. Aspek sosial : Menurun
C. Aspek pekerjaan : Menurun
 Psikomotor : Meningkat
 Intelegensi : dbn

8.3 Aspek Sosial Budaya

 Masalah sosial : disangkal

9 MANAJEMEN TERAPI
9.1 Somatoterapi

o Haloperidol 5 mg (1/2-0-1/2)
o Hexymer 2 mg (1/2-0-1/2)

9.2 Psikoterapi

 Terapi edukasi penderita dan keluarga penderita supaya pasien

tidak putus berobat dan segera kembali ketika obat sudah habis
 Memberi tahu pasien efek samping obat yang mungkin terjadi,
serta menyarankan untuk segera kontrol apabila efek samping
obat muncul meskipun obat belum habis

9.3 Sosioterapi

 Menyarankan kepada keluarga penderita untuk lebih

memberikan perhatian dan dukungan kepada penderita
 Mengedukasi kepada keluarga untuk selalu mengingatkan
penderita agar minum obat secara teratur

10 MONITORING DAN USUL

10.1 Monitoring

 Terbukti tidak menggunakan NAPZA

 Keteraturan minum obat
  Efek samping obat
 Perkembangan penderita pada masa pengobatan

10.2 Usul

 Menyarankan penderita minum obat yang telah diberikan oleh

dokter secara teratur sesuai aturan dan dosis
 Sering diajak bicara

11 Follow up
Selasa, 26 Juni 2018
S : Bingung, melantur
O : Status Mental :
Kontak mata (+), verbal (+), irrelevant , tidak lancar
Mood/afek : dangkal
Proses Berpikir : bentuk : non realistik; arus : asosiasi longgar; isi: PTM (+)
Persepsi : dbn
Kemauan : Menurun
Tilikan : 1
A : F23 Gangguan Psikotik Akut
P : Haloperidol 5 mg (1/2-0-1/2)

Hexymer 2 mg (1/2-0-1/2)

Rabu, 27 Juni 2018

S : Bingung, melantur
O : Status Mental :
Kontak mata (+), verbal (+), irrelevant , tidak lancar
Mood/afek : dangkal
Proses Berpikir : bentuk : non realistik; arus : asosiasi longgar; isi: PTM (+)
Persepsi : dbn
Kemauan : Menurun
Tilikan : 1
A : F23 Gangguan Psikotik Akut
P : Haloperidol 5 mg (1/2-0-1/2)
 Hexymer 2 mg (1/2-0-1/2)

Kamis, 28 Juni 2018

S : Masih lupa, minta pulang
O : Status Mental :
Kontak mata (+), verbal (+), irrelevant ,lancar
Mood/afek : dangkal
Proses Berpikir : bentuk : non realistik; arus : asosiasi longgar; isi : tidak
memadai
Persepsi : dbn
Kemauan : membaik
Tilikan : 1
A : F23 Gangguan Psikotik Akut
P : Haloperidol 5 mg (1/2-0-1/2)

Hexymer 2 mg (1/2-0-1/2)

Jumat, 29 Juni 2018

S : Bingung
O : Status Mental :
Kontak mata (+), verbal (+), irrelevant , lancar
Mood/afek : dangkal
Proses Berpikir : bentuk : non realistik; arus : asosiasi longgar; isi: PTM (+)
Persepsi : dbn
Kemauan : membaik
Tilikan : 1
A : F23 Gangguan Psikotik Akut
P : Haloperidol 5 mg (1/2-0-1/2)

Hexymer 2 mg (1/2-0-1/2)

Sabtu, 30 Juni 2018

S : Pusing, lemas, badan sedikit sakit
O : Status Mental :
Kontak mata (+), verbal (+), irrelevant , lancar
Mood/afek : dangkal
Proses Berpikir : bentuk : non realistik; arus : asosiasi longgar; isi: PTM (+)
 Persepsi : dbn
Kemauan : membaik
Tilikan : 1
A : F23 Gangguan Psikotik Akut
P : Haloperidol 5 mg (1/2-0-1/2)

Hexymer 2 mg (1/2-0-1/2)

Minggu, 1 Juli 2018

S : Bingung
O : Status Mental :
Kontak mata (+), verbal (+), irrelevant , lancar
Mood/afek : dangkal
Proses Berpikir : bentuk : non realistik; arus : asosiasi longgar; isi: PTM (+)
Persepsi : dbn
Kemauan : membaik
Tilikan : 1
A : F23 Gangguan Psikotik Akut
P : Haloperidol 5 mg (1/2-0-1/2)

Hexymer 2 mg (1/2-0-1/2)

Senin, 2 Juli 2018

S : Bingung
O : Status Mental :
Kontak mata (+), verbal (+), irrelevant , lancar
Mood/afek : dangkal
Proses Berpikir : bentuk : non realistik; arus : asosiasi longgar; isi: PTM (+)
Persepsi : dbn
Kemauan : membaik
Tilikan : 1
A : F23 Gangguan Psikotik Akut
P : Haloperidol 5 mg (1/2-0-1/2)

Hexymer 2 mg (1/2-0-1/2)

Selasa, 3 Juli 2018

S : Selalu menanyakan kapan pulang
O : Status Mental :
Kontak mata (+), verbal (+), irrelevant , lancar
Mood/afek : dangkal
Proses Berpikir : bentuk : non realistik; arus : asosiasi longgar; isi: PTM (+)
Persepsi : dbn
Kemauan : membaik
Tilikan : 1
A : F23 Gangguan Psikotik Akut
P : Haloperidol 5 mg (1/2-0-1/2)

Hexymer 2 mg (1/2-0-1/2)

Rabu, 4 Juli 2018

S : Tenang
O : Status Mental :
Kontak mata (+), verbal (+), relevant , lancar
Mood/afek : adekuat
Proses Berpikir : bentuk : realistik; arus : koheren; isi: koheren
Persepsi : dbn
Kemauan : membaik
Tilikan : 2
A : F23 Gangguan Psikotik Akut
P : Haloperidol 5 mg (1/2-0-1/2)

Hexymer 2 mg (1/2-0-1/2)

Kamis, 5 Juli 2018

S : Tenang
O : Status Mental :
Kontak mata (+), verbal (+), relevant , lancar
Mood/afek : adekuat
Proses Berpikir : bentuk : realistik; arus : koheren; isi: koheren
Persepsi : dbn
Kemauan : membaik
Tilikan : 2
A : F20 Skizofrenia
P : KRS