Tanggal pengkajian :

Jam :

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama ( inisial ) :
- Usia / tanggal lahir :
- Jenis kelamin :
- Alamat :
- Suku / bangsa :
- Status pernikahan :
- Agama / keyakinan :
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Diagnosa medik :
- No. medical record :
- Tanggal masuk :
2. Penanggung jawab
- Nama :
- Usia :
- Jenis kelamin :
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Hubungan dengan pasien :

II. ALASAN MASUK DAN KELUHAN UTAMA:

III. FAKTOR PRESIPITASI DAN FAKTOR PREDISPOSISI

1. Faktor Presipitasi

2. Faktor predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
b. Pengobatan sebelumnya :
 3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
a. Aniaya fisik
b. Aniaya seksual
c. Penolakan
d. Kekerasan dalam keluarga

e. Tindakan kriminal
Jelaskan 1, 2, 3:

MASALAH KEPERAWATAN :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:

Hubungan keluarga:
Gejala :
Riwayat pengobatan/perawatan:
MASALAH KEPERAWATAN :

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

MASALAH KEPERAWATAN :

IV. FISIK
1. Tanda vital: TD: mmHg HR : x/m RR : x/m T : ˚C
2. Ukur : TB : cm BB : kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan 1, 2, 3 :

MASALAH KEPERAWATAN :

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (terlampir)
Jelaskan :
MASALAH KEPERAWATAN :
2. Konsep diri
a. Gambaran diri :

b. Identitas :

c. Peran :
 Peran dirumah dan dimasyarakat :

 Peran di rumah sakit

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

MASALAH KEPERAWATAN :

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

MASALAH KEPERAWATAN :

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan

b. Kegiatan ibadah

MASALAH KEPERAWATAN :
VII STATUS MENTAL
1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak

sesuai seperti biasanya
Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu tidak mampu

memulai pembicaraan

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

4. Alam perasaaan
Sedih ketakutan putus asa Khawatir
gembira berlebihan
Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :
5. Afek
Adekuat Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata ( ) Defensif Curiga

Jelaskan :

jawab.
MASALAH KEPERAWATAN :
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan Derealisasi

Pengecapan Penghidu Depersonalisasi

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

8. Proses Pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
flight of idea blocking bicara cepat/logorea
√
pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia pesimisme
Rendah diri Ide yang terkait Pikiran magis
Agama Somatikk Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol-pikir
 Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

10. Tingkat kesadaran

Compos mentis Apatis somnolen Sopor Koma
Waktu Tempat Disorientasi Orang
Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :
 14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total
Jelaskan :

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama :
Tidur malam lama :
Kegiatan sebelum/sesudah tidur: tidak ada

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :
 7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya tidak
Perawatan pendukung Ya tidak
Jelaskan :

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

Jelaskan :

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak
Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak
Jelaskan :
MASALAH KEPERAWATAN :

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

 Lainnya : Lainnya :

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik:

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik:

Masalah dengan pendidikan, spesifik:

Masalah dengan pekerjaan, spesifik :

Masalah dengan perumahan, spesifik :

Masalah ekonomi, spesifik :

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik :

Masalah lainnya, spesifik :

Jelaskan :
MASALAH KEPERAWATAN :
XI. Pengetahuan kurang tentang
Penyakit jiwa System pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya :
Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :
XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :
Terapi :
XIII. ANALISA DATA
Hari /Tanggal:
NO. DATA MASALAH
1 DS :

DO :

2 DS :

DO :

3 DS :

DO :
XIV. POHON MASALAH

XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN