r

二
PEMERINTAH KABUPATEN MUSIBANYUASIN

・
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ULAK PACEH
Kecamatan Lawang ttVetall
Иαrg:r,1だ I).c‐7κ′ おDIお :″ ,f Dι sa(″α々Pt‐Icc17
Jr sピ {〔tゝ,2` ′
'7コ
Keca″ 7rrrrrη ια、
ダ■検t Nt女 7'73/yj752

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nortlof t o 12 /SKS/PK∼ 1-UP/ 11 /2()14

Sa、 a)・ ang bcltanda tangan di ba、 、ah ini l

Narna :dr Dahlia
NIP : 198012212010012005
Jabatall :Doktcr pLISkCSnlas Ulak Pacch
Dcn3an ini mcncrangkan
Nama
limur : 2Q Tahun
Jcllis Kciamin :laki― laki/Fり 圏臓μttn
Pckcrlaan l ―
Ahm載 :1懃 nttt P薇 う
0■
9
Bcrdasarkall hasil penlcriksaan doktcr PllskcsltlaS narna tcrscbllt di nvatakan Sehat/1ttdak
sdhat.
Sumt kctcr銀 紳 nh轟 ぷ kduarkan guna unmk kcpc減 uan V申 い ar p韓 暫 n埼
Dan berlaku sclalna 3(ti3a)bula_n dan dapat dipcrgtlnakall scstlai dengan kcperluan
“
di l lilak Pacch
i 6 11 2015
Ulak Paceh
lang Wetan
Kctcrangan i
帥陥︶

Tingsi Badan ‐ 0( ● ■1 lli tr

Bcrat Bttall 151.5
ｍ
ｇ

Tckallan Darall :‖ 。み 0
Gololl13an daFall 1221201()012005