NO.

RM :
RM. 08
NAMA : (L/P)
TGL LAHIR :

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

Tanggal : ………………………….. Jam : ……….. WIB Umum/Asuransi/BPJS

Sumber data  Auto Anamnesa  Allo Anamnesa …………………………
Rujukan  Tidak  Ya,  RS……………….......  Puskesmas…………………………
 Dokter……………..  Bidan…………………………………..
Diagnosis dirujuk ………………………………………………………
Cara Masuk RS Pernah Dirawat Di RS.Mitra Kasih
 Jalan kaki  Tidak
 Kursi roda  Ya Diagnosa : ………………………. Ruangan :……………………
 Brankar Kapan : ……………………….
 Digendong
Asal Masuk :  IGD  Poliklinik …………………….
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan sekarang
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
................................................................................................................................................................................................
Riwayat penyakit dahulu
…………………………………………………………………………………………………………………….......................................................................
RIWAYAT IMUNISASI
 BCG  Polio ................kali  Hepatitis B...........kali  DPT ............kali
 Campak…….kali  Lainnya: ………………………………………….
RIWAYAT PERSALINAN
 Spontan  Vacum  Forceps  SC
Ditolong oleh  Dokter  Bidan  Lainnya .............
BB: .............gram PB:………..cm
Keadaan saat lahir  Segera menangis  Tidak segera menangis
RIWAYAT OPERASI  Tidak  Ya, jenisnya........................... Kapan …………………………
RIWAYAT TRANSFUSI  Tidak  Ya , Berapa kali : …….  Golongan darah …….
Reaksi Tranfusi  Ya, reaksi yang timbul .................................................
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran  Compos Mentis  Apatis  Sommnolen  Soporous/Koma ...........................
Keadaan Umum : ………………….. Berat Badan : ……….. Kg
Tanda-Tanda Vital TD : …………… mmHg HR : …….. x/m  Teratur  Tidak teratur
RR : ……. x/m Suhu : …..⁰C
URAIAN
Kepala  Normal  Benjolan  Luka  ………………………………………..
Mata  Normal Pupil  Isokor  Anisokor  ………………….
THT  Normal  Luka  Sumbatan  ………………………………….
Mulut  Normal  luka  Benjolan  ………………………………….
Leher  Normal  luka  Benjolan  ………………………………….
Thorak  Normal  luka  Benjolan  ………………………………….
Abdomen  Normal  Asistes  tegang  ………………………………….
Urogenital  Normal  Tidak Normal  …………………………………..
Ekstermitas  Normal Atas  Kuat  Lemah Bawah  Kuat  Lemah
Kulit  Normal Turgor  Baik  Dehidrasi Luka  ya  Tidak
Jantung  Normal
Nyeri dada  Ya  Tidak
Bunyi jantung  Murmur  Gallop
RIWAYAT ALERGI
 Tidak  Ya
Jenis Alergi  Obat : ……………. Reaksi Alergi : ………………………………………
 Makanan : …………… Reaksi Alergi : ………………………………………
 Lain-lain : …………… Reaksi Alergi : ………………………………………
 Gelang tanda alergi dipasang (bewarna merah)
ASESMEN NYERI
1. Metode Flacc Scale (Untuk usia 3 bulan - 6 tahun)
Score
Kategori Nilai
0 1 2 Score

Menyeringai, mengerutkan
Face (Wajah) Tidak ada ekspresi khusus, Dagu gemetar, gerutu
dahi, tampak tidak tertarik
senyum berulang (sering)
(kadang-kadang)
Leg (Kaki) Menendang, kaki
Posisi normal atau santai Gelisah, tegang
tertekuk
Activity Berbaring tenang, posisi Menggeliat, tidak bisa diam,
Kaku atau tegang
normal, gerakan mudah tegang
Cry (Menangis) Merintih, merengek, kadang- Terus menangis,
Tidak menangis
kadang mengeluh, berteriak
Consolability Dapat ditenangkan dengan
Sering mengeluh, sulit
(Kemampuan Rileks sentuhan, pelukan, bujukan,
dibujuk
Consol) dapat dialihkan
Skala 0 = Nyaman, Skala 1 – 3 = Kurang nyaman, Skala 4 – 6 = Nyeri Sedang,
Skala 7 – 10 = Nyeri hebat Total Score
Hasil Skrining

Saran / Tindakan

Bila usia > 6 – 18 Tahun tahun menggunakan Numeric Scale (lihat panduan pengkajian nyeri)
2. Metode Wong Baker Paint Scale dan Numeric Paint Scale (Untuk usia > 6 tahun)
Nyeri □ Tidak □ Ya, Sifat □ Akut □ Kronis

1. Kualitas nyeri :  Nyeri tumpul  Nyeri tajam  Panas/terbakar

2. Menjalar :  Tidak  Ya, ke …………………………
3. Skor nyeri : …………….
4. Frekuensi nyeri :  Jarang  Hilang timbul  Terus Menerus
5. Lamanya nyeri : …………….
6. Lokasi nyeri : ……………

Hasil skrining :

Saran /Tindakan :

3. Metode Wong Baker Paint Scale dan Numeric Paint Scale (Untuk pasien Dewasa)
Nyeri  Tidak  Ya, Sifat  Akut  Kronis
1. Kualitas nyeri :  Nyeri tumpul  Nyeri tajam  Panas/terbakar
2. Menjalar :  Tidak  Ya, ke …………………………
3. Skor nyeri : …………….
4. Frekuensi nyeri :  Jarang  Hilang timbul  Terus Menerus
5. Lamanya nyeri : …………….
6. Lokasi nyeri : …………….
7. Faktor-faktor pemicu / yang memperberat
……………………………………………………………………………………
8. Faktor-faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri
……………………………………………………………………………………

Hasil Skrining :

Saran / Tindakan :

SKRINING GIZI
(Ceklis skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien tampak kurus?
0
 Tidak
1
 Ya
2. Apakah terdapat penyakit atau keadaan berikut yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami
malnutrisi ?
 Diare kronik (lebih dari 2 minggu)
Penyakit Jantung Bawaan
Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)
Kanker
Penyakit hati kronik
Penyakit Ginjal kronik
TB Paru
Luka bakar luas
Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan (misal: bibir sumbing)
Trauma
Kelainan metabolik bawaan
Retardasi mental
Keterlambatan perkembangan
Rencana/paskaoperasi mayor (misal: laparotomi, Torakotomi)
Terpasang stoma
Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter) ……………
Tidak 0
 Ya (≥ 2 kriteria) 2
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah> 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
Tidak 0
Ya ( ≥ 1 kriteria) 1
4. Apakah terdapat penurunan berat badan atau tidak ada penambahan berat badan
selama beberapa minggu/bulan terakhir?
Tidak 0
Ya 1
Total skor
 Hasil total skor :
0 : Berisiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari
1 - 3 : Berisiko menengah, dirujuk ke Tim Terapi Gizi (TTG), monitor asupan makan setiap 3 hari
≥ 3 : Berisiko tinggi, dirujuk ke Tim Terapi Gizi (TTG), monitor asupan makan setiap hari
Bila skor ≥ 3 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi (TTG).
Hasil Skrining :

Saran :

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : □ Ya, tanggal & jam .................. □ Tidak
PENILAIAN RISIKO JATUH (Skala Humpty Dumpty)
Parameter Kriteria Skor
Dibawah 3 tahun 4
3 - <7 tahun 3
Usia
7 - <13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis terkait neurologis 4
Perubahan dalam oksigenisasi (masalah saluran nafas, dehidrasi, anemia, anorexia,
3
Diagnosis sinkop/sakit kepala, dll)
Gangguan tingkah laku dan kejiwaan 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan
Lupa keterbatasan 2
Kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
1. Riwayat jatuh dari TT saat bayi/anak
4
2. Bayi (≤ 1 bulan) atau balita (≤ 3 tahun) yang menggunakan tempat tidur besar
1. Pasien menggunakan alat bantu
Faktor
2. Bayi (≤ 1 bulan) atau balita (≤ 3 tahun) yang menggunakan box 3
Lingkungan
3. Furniture atau pencahayaan yang kurang baik
Pasien berada di tempat tidur 2
Area rawat jalan 1
Respon tubuh Dalam 24 jam 3
terhadap sedasi, Dalam 48 jam 2
anastesi, bedah >48 jam 1
Bermacam-macam obat yang digunakan obat sedative (kecuali pasien ICU, yang
menggunakan sedasi dan paralisis) hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan, 3
Penggunaan obat laksans/diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total Score
Tingkat risiko:
 Skor 7 – 11 : Risiko rendah untuk jatuh
 Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh  Pasang gelang resiko jatuh warna kuning
Hasil Skrining :

Saran / Tindakan :

HASIL PENGKAJIAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BAYI DAN BALITA

Gerakan kasar/motorik kasar : ..........................................................................................................
Gerakan halus/motorik halus : ..........................................................................................................
Komunikasi/ berbicara : ..........................................................................................................
Sosial & kemandirian : .........................................................................................................
Gangguan tumbuh kembang :  Ya  Tidak
Bila terdapat masalah tumbuh kembang lapor ke DPJP
Sudah dilaporkan ke DPJP : Tgl ……………………… Jam:…………WIB
STATUS PSIKOLOGIS
 Cemas  Takut  Marah  Sedih  Kecendrungan bunuh diri  Lain-lain
Anak kandung  Ya  Tidak Penelantaran fisik / mental  Ya  Tidak
Penurunan prestasi sekolah  Ya  Tidak
Gangguan tumbuh kembang  Ya  Tidak
Kekerasan fisik  Tidak pernah  Pernah Jelaskan : ……………………………………………...
Bila terdapat masalah psikologis,pasien dikonsulkan ke psikiater/psikolog melalui DPJP

STATUS SOSIAL EKONOMI

Saudara  Kandung, jumlah……… org  Tiri, jumlah : …… org
Pendidikan saat ini  Belum sekolah  SD  SMP
Tinggal bersama  Orangtua  Lainnya, sebutkan hubungannya………………..Nama :……………………...

SKRINING FAKTOR RISIKO PASIEN PULANG

Rencana tanggal pasien pulang : Apakah orang tua/keluarga tahu rencana pulangnya?  Ya  Tidak
Prakiraan lama rawat : ……………… Prakiraan tanggal pulang : ……………
No Faktor Risiko Pasien Pulang Ya Tidak Keterangan
1 Apakah pasien perlu pelayanan Home Care?
2 Apakah pasien perlu pemasangan implan?
3 Apakah pasien telah dilakukan pemasangan alat?
4 Apakah pasien perlu dirujuk ke Tim Terapis?
5 Apakah pasien perlu dirujuk ke ahli gizi?
6 Apakah ketika pulang masih ada perawatan Lanjutan yang
harus dilakukan di rumah?
7 Lain-lain
KEBUTUHAN EDUKASI
Edukasi diberikan kepada
□ Pasien □ Keluarga (Hubungan dengan pasien ..........................)
Bahasa sehari-hari □ Indonesia , aktif/ pasif □ Daerah, jelaskan ……………………………………
Kebutuhan edukasi
 Proses penyakit  Pengobatan dan tindakan
 Diet dan Nutrisi  Rehabilitasi
 Manajemen Nyeri
 Lain-lain………………………………………………
MASALAH KEPERAWATAN/DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 Nyeri akut/kronis  Resiko infeksi
 Hipertermi  Kejang berulang
 Pola nafas tidak efektif  Defisit volume cairan
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan  Gangguan pertukaran gas
 Gangguan mobilitas fisik  Bersihan jalan nafas
 …………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………….
Cimahi, .......................
Perawat yang melakukan asesmen Perawat Penanggung Jawab Pasien

(……………..................……………) (…………………………………………….)
Nama jelas & Tanda tangan Nama jelas & Tanda tangan