No. RM :  
  Nama Pasien :  
REKONSILIASI PENGOBATAN
  Tanggal Lahir :  
  Jenis Kelamin :L P
RS Islam PKU Muhammadiyah
   
Palangka Raya
 
(dapat di tempelkan barcode)
                   

Ruangan / No Kamar :

Status Pasien :

Dokter Penanggung Jawab Pasien :

PERUBAHAN DOSIS (TULIS DOSIS)DIHENTIKAN (X)DILANJUTKAN (√)

DILANJUTKAN
DIHENTIKAN (X) (√)
PASIEN MASUK RAWAT PASIEN TRANSFER RUANGAN PASIEN PULANG RAWAT
AT HOSPITAL ADMISSION AT TRANSFER ROOM AT DISCHARGE

PERUBAHAN DOSIS (TULIS DOSIS)

KEKUATAN FREKUENSI
NO NAMA OBAT
SEDIAAN & DOSIS

PARAF PARAF
PARAF PARAF PARAF PARAF PARAF PARAF PARAF
JML TGL JML APOTEKE TGL JML APOTEKE TGL
PASIEN DOKTER APOTEKER PASIEN DOKTER PASIEN DOKTER
R R

                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
             No. RM :  
  Nama Pasien :  
REKONSILIASI PENGOBATAN
  Tanggal Lahir :  
  Jenis Kelamin :L P
RS Islam PKU Muhammadiyah
   
Palangka Raya
 
(dapat di tempelkan barcode)