1.

QUESIONER INPUT

MAN:

a. Berapa orang yang terlibat dalam program?

b. Siapa saja yang terlibat dalam program?
c. Apa saja pendidikan mereka?
d. Pelatihan apa yang mereka dapat terkait program?
e. Kapan pelatihan itu di dapat?
f. Pelatihan apa yang seharusnya di dapat bbagi pelaksana program?
g. Berapa idealnya orang yang terlibat dalam penanganan program?
h. Selama ini apa yang dirasakan menghambat dalam mengembangkan SDM untuk
meningkatkan kualitas program?
i. Adakah yang dikuliahkan dan diikutkan ke seminar atau pelatihan untuk tahun ini
kedepan?
j. Kalau iya apa?
k. Apa harapan kedepan terkait SDM dalam upaya meningkatkan program?

MONEY:

a. Dana program bersumber pada apa saja?

b. Apakah ada upayah mencari tambahan untuk menambah pendanaan program?
c. Apakah dana yang ada cukup?
d. Bagaimana sistem pengelolahan dana program?
e. Apakah pengelolahan dana menggunakan akuntan publik?
f. Apakah ada hambatan dalam pencairan dan pelaporan pendanaan program?
g. Apakah ada rencana penambahan anggran program tahun yang akan datang?
h. Apa harapan kedepan terkait pendanaan sehingga program bisa berjalan?

MATHERIAL:

a. Alat apa saja yang diperlukan dalam menunjang program?

b. Apakah mencukupi kebutuhan alat yang ada?
c. Apakah ada yang rusak?
d. Bagaimana sistem maintenance/perawatan dan perbaikannya?
e. Bagaimana sistem pengadaannya?
f. Apakah tahun depan ada rencana penambahan alat terkait program?
g. Kalau iya apa saja?
h. Apakah ada ruangan khusus bagi pengelolahan program?
i. Apakah ruangan sudah representatif untuk menjalankan program?
j. Kalau kurang apanya?
k. Apakah kebutuhan ATK terpenuhi untuk melaksanakan program?
l. Apa harapan terkait prasarana untuk kelangsungan program ke depan

MACHINE:

a. Alat transportasi apa yang digunakan untuk menjalankan program?

b. Apakah representatif?
c. Apa ada biaya transpornya?
d. Apakah ada penambahan transportasi khusus untuk menunjang pelaksanaan program?
e. Apa harapan terkait transportasi sehingga program berjalan dengan lancar?

METODE:

a. Adakah dasar hukum yang menjamin pelaksanaan program?

b. Kalau ada apa saja?
c. Apa visi dan misi dalam menjalankan program?
d. Apakah ada sosialisasi dari dinas ke pemilik program terkait kebijakan program?/
e. Berapa bulan sekali untuk evaluasi?
f. Masalah apa yang ditemukan pemilik program terkait visi misi dan peraturan yang
ada dalam melaksanakan program?
g. Harapan apa yang dirasakan pemilik program terkait metode sehingga program
berjalan dengan lancar?

MARKET:

a. Siapa yang menjadi sasaran pelaksanaan program?

b. Berapa jumlah sasaran?
c. Berapa cakupan program 1 tahun terakhir?
d. Bagaimana tanggapan penerima program atas pelaksanaan program yang ada?
e. Hambatan apa yang selama ini dihadapi pemilik program?
f. Harapan apa yang dirasakan pemilik program terkait marketing sehingga program
berjalan dengan lancar?
2. QUESIONAR PROSES

A. Perencanaan
o Rencana usulan kegiatan
1) Apa yang perlu disiapkan untuk mendukung jalannya rapat untuk
menentukan rencana usulan kegiatan tersebut?
2) Kapan rapat untuk menentukan rencana usulan ini direalisasikan dan
biasanya membutuhkan berapa banyak waktu?
3) Dimana rapat untuk menentukan rencana usulan ini akan
dilaksanakan?
4) Mengapa perlu dilaksanakan persiapan rapat untuk rencana usulan
kegiatan tersebut?
5) Siapa saja yang terlibat dalam rapat rencana usulan kegiatan tersebut?
6) Bagaimana mekanisme musyawarah yang tepat untuk menentukan
jalannya rapat rencana usulan kegiatan tersebut?
7) Siapa saja nantinya yang terlibat dalam rencana kegiatan tersebut ?
8) Apa saja usulan rencana pada program kegiatan tersebut ?
9) Kapan rencana kegiatan dilaksanakan ?
10) Dimana dilakukan kegiatan tersebut nantinya ?
11) Mengapa di usulkan rencana kegiatan pada program tersebut ?
12) Bagaimana cara mengatasi jika rencana kegiatan pada program
tersebut tidak berjalan dengan lancar ?
o Rencana pelaksanaan kegiatan
1) Apa yang perlu disiapkan untuk mendukung jalannya pelaksanaan
program tersebut?
2) Kapan program tersebut dilaksanakan ?
3) Dimana program tersebut dilaksanakan ?
4) Mengapa program tersebut dilakukan, apa manfaat dan tujuann
dilaksanakannya program tersebut?
5) Siapa saja yang terlibat dalam pelaksanaan program tersebut?
6) Bagaimana cara untuk menjalankan program tersebut ?
7) Siapa yang melaksanakan rencana tersebut ?
8) Apa yang dilakukan dalam pelaksanaan kegiatan tersebut?
 9) Sejak kapan program tersebut dilaksanakan ?
10) Dimana saja kegiatan tersebut dilakukan ?
11) Mengapa diadakan pelaksanaan kegiatan ini ?
12) Bagaimana jalannya program kegiatan tersebut ?
B. Pelaksanaan dan pengendalian rencana
o Pengorganisasian
1) Apa yang perlu dipersiapkan untuk melaksanakan pengorganisasian
program tersebut?
2) Kapan pengorganisasian tersebut diterapkan?
3) Mengapa perlu diterapkan pengorganisasian pada program tersebut?
4) Dalam program tersebut dimana tahap pengorganisasian mulai
dilakukan?
5) Siapa saja yang terlibat dalam program pengorganisian tersebut?
6) Bagaimana jalannya pengorganisasian dalam program tersebut?
7) Siapa yang terlibat dalam pengorganisasian tersebut ?
8) Apa saja yang dilaksanakan dalam pengorganisasian ?
9) Kapan di lakukan pengorganisasian ini ?
10) Dimana pengorganisasian ini diadakan ?
11) Mengapa perlu di adakan pengorganisasian ini ?
12) Bagaimana cara mengatasi pengorganisasian supaya berjalan dengan
lancar ?
o Penyelenggaraan
1) Apa yang perlu dipersiapkan untuk menyelenggarakan program
tersebut?
2) Kapaan persiapan penyelenggaraan tersebut dilaksanakan?
3) Dimana tempat yang tepat untuk menyelenggarakan program tersebut?
4) Mengapa perlu diadakannya penyelenggraaan program tersebut
5) Siapaa yang wajib menyelenggarakan dan wajib ikut dalam program
tersebut?
6) Bagaimana mekanisme penyelenggarakan progam tersebut?
7) Siapasaja yang terlibatdalampenyelenggarantersebut ?
8) Apasaja yang harus di perhatikandalampenyelenggaraan ?
9) Kapanpenyelenggaraanitu di laksanakan ?
10) Dimanapenyelenggaraanitu di laksanakan ?
 11) Mengapapenyelenggaraaninidilaksanakan ?
12) Bagaimana proses terjadinyapenyelenggaraanini ?
o Pemantauan
1) Apa yang perlu dipersipakan untuk mendukung jalannya pemantauan
dan apa yang perlu dipantau dalam program tersebut?
2) Kapan pemantauan tersebut dilaksanakan?
3) Dimana pemantauan tersebut dilaksanakan?
4) Mengapa perlu adanya pemantauan dalam program tersebut?
5) Siapa yang berhak menjalankan pemantaun dalam program tersebut?
6) Bagaimana mekanisme pemantauan program tersebut?
7) Siapasaja yang terlibatdalampemantauan ?
8) Apasaja yang harus di pantau ?
9) Kapankitaharusmemantaukegiatantersebut ?
10) Dimanasajatempatpemantauan ?
11) Mengapaperlu di lakukanpemantauan ?
12) Bagaimana proses pemantauan ?
C. Pengawasan dan pertanggungjawaban
o Pengawasan internal dan eksternal
1) Apa yang perlu disiapkan untuk mendukung pengawasan internal;
maupun eksternal dalam program tersebut?
2) Kapan pengawasan internal maupun eksternal dalam program tersebut
dilaksanakan?
3) Dimana tempat yang tepat untuk menlaksanakan pengawasan internal
maupun eksternal dalam program tersebut?
4) Mengapa perlu dilaksanakan pengawasan internal maupun eksternal
dalam program tersebut?
5) Siapa yang bertanggung jawab untuk melaksanakan pengawasan
internal maupun eksternal dalam program tersebut?
6) Bagaimana mekanisme pelaksanaan pengawasan internal maupun
eksternal dalam program tersebut?
7) Siapa yang mengawasiterhadapkegiatantersebut ?
8) Apasaja yang di awasi di kegiatantersebut ?
9) Kapanwaktumengawasikegiatantersebut ?
10) Dimanasajakegiatan yang perlu di awasi ?
 11) Mengapaperlu di lakukanpengawasan ?
12) Bagaimana proses pengawasan ?
o Pertanggung jawaban
1) Apa yang perlu dipertanggung jawabkan dalam program tersebut?
2) Kapan pertanggung jawaban ini dijalankan?
3) Dimana pertanggung jawaban ini perlu dilaksanakan?
4) Mengapa perlu adanya pertanggung jawaban dalam program tersebut?
5) Siapa yang harus pertanggung jawaban dalam program tersebut?
6) Bagaimana mekanisme pertanggung jawaban dalam program tersebut?
7) Siapa yang bertanggungjawabterhadapkegiatantersebut ?
8) Apasaja yang perlu di pertanggungjawaban di kegiatantersebut ?
9) Kapandilakukanpertanggungjawabanjikaterjadimasalahpadakegiatanter
sebut ?
10) Dimanapertanggungjawabandilaksanakan ?
11) Mengapaperlu di lakukanpertanggungjawaban ?
12) Bagaimanatindakan yang
dilakukandalammempertanggungjawabkanjikaadakesalahanpadakegiat
antersebut ?

3. QUISIONER OUTPUT ( disesuaikan dengan program yang diambil sesuai tidak

pertanyaan)

1. AKB
a. Apa saja faktor penyebab meningkatnya AKB dimasyakarat ?
b. Siapa yang berperan penting dalam peningkatan maupun penurunan AKB
dimasyarakat ?
c. Kapan masyarakat dapat menerima program pencegahan AKB ?
d. Dimana program pencegahan AKB bisa dilaksanakan ?
e. Mengapa angka kematian bayi dijadikan indikator kesehatan masyarakat ?
f. Bagaimana tindakan petugas kesehatan dalam upaya penurunan AKB ?
g. Apa yang menyebabkan tingginya AKB ?
h. Apa yang di harapkandari program untuk menurunkan AKB ?
i. Mengapa program ini diharapkan bisa menurunkan AKB ?
j. Bagaimana cara mengatasi agar program AKB bisa menjadi efektif ?
k. Dimana program ini dilakukan ?
l. Siapa saja yang menjadi sasaran dalam program ini ?
m. Kapan program ini cocok dilakukan ?
n. Bagaimana sistem pengolahan program ini ?
o. Apa harap anda dari sistem program ini ?
p. Apa keuntungan dilaksanakan program ini ?
q. Bagaimana cara menangani ketika program ini tidak dapat mengatasi peningkatan
AKB?
r. Mengapa lebih memilih program tersebut untuk mengatasi kegagalan penurunan AKB
?
s. Berapa lama program ini dijalankan untuk mendapatkan hasil penurunan AKB yang
maksimal ?

2. AKI
a. Apa yang menjadi inti dalam permasalahan AKI ?
b. Siapa saja yang terlibat dalam masalah AKI dimasyarakat ?
c. Kapan masyarakat dapat menerima program pencegahan AKI ?
d. Dimana program pencegahan AKI bisa dilaksanakan ?
e. Mengapa kualitas pelayanan AKI sangat begitu penting bagi masyarakat ?
f. Bagaimana tindakan petugas kesehatan dalam upaya penurunan AKI ?
g. Apa yang menyebabkan tingginya AKI ?
h. Apa yang di harapkandari program untuk menurunkan AKI ?
i. Mengapa program ini diharapkan bisa menurunkan AKI ?
j. Bagaimana cara mengatasi agar program AKI bisa menjadi efektif ?
k. Dimana program ini dilakukan ?
l. Siapasaja yang menjadi sasaran dalam program ini ?
m. Kapan program ini cocok dilakukan ?
n. Bagaimana sistem pengolahan program ini ?
o. Apa harapan dari sistem program ini ?
p. Apa keuntungan dilaksanakan program ini ?
q. Bagaimana cara menangani ketika program ini tidak dapat mengatasi peningkatan
AKI?
r. Mengapa lebih memilih program tersebut untuk mengatasi kegagalan penurunan AKI
?
s. Berapa lama program ini dijalankan untuk mendapatkan hasil penurunan AKI yang
maksimal ?

3. PREVALENSI PENYAKIT
a. Apa saja faktor-faktor yang dapat meningkatkan prevalensi penyakit ?
b. Siapa yang berperan penting dalam upaya penurunan prevalensi ?
c. Kapan petugas kesehatan melakukan perhitungan angka prevalensi ?
d. Dimana tempat yang dapat menyebabkan timbulkan suatu penyakit ?
e. Mengapa prevalensi penyakit di masyarakat harus benar-benar diperhatikan ?
f. Bagaimana pencegahan untuk mengurangi prevalensi penyakit ?
g. Apa penyakit yang endemik di wilayah ini ?
h. Apa yang menyebabkan penyakit tersebut sering terjadi di daerah ini ?
i. Dimana saja penyakit tersebut sering mewabah ?
j. Siapa yang paling sering terjangkit penyakit ini ?
k. Kapan penyakit ini mulai mewabah ?
l. Apa program yang biasanya dilakukan untuk mengatasi penyakit endemic ini?
m. Mengapa program ini dipilih untuk menangani penyakit endemik ?
n. Bagaimana respon masyarakat terhadap program yang dijalankan ?

4. MORBIDITAS
a. Apa saja penyakit terbesar yang menyebabkan peningkatan mordibitas ?
b. Siapa yang berperan penting dalam proses penurunan morbiditas?
c. Kapan morbiditas dalam masyarakat mengalami peningkatan?
d. Dimana saja program penurunan mordibitas dilakukan?
e. Mengapa morbiditas dalam masyarakat sulit mengalami penurunan?
f. Bagaimana perembangan morbiditas dalam masyarakat?
g. Apa yang dapat menyebabkan angka morbilitas meningkat ?
h. Dimana daerah yang memiliki tingkat morbilitas yang tinggi?
i. Bagaimana program ini bisa menurunkan angka morbilitas ?
j. Mengapa program ini dipilih untuk menurunkan angka morbilitas ?
k. Siapa yang paling dirugikan akibat angka morbilitas meningkat ?
l. Berapa lama waktu yang dibutuhkan dalam program ini untuk menurunkan angka
Morbilitas?
 5. MORTALITAS :
a. Apa saja faktor penyebab terjadinya mortalitas ?
b. Siapa yang berperan penting dalam proses penurunan mortalitas?
c. Kapan sumber data mortalitas diperoleh?
d. Dimana saja program penurunan mortalitas dilakukan?
e. Mengapa mortalitas dalam masyarakat sulit mengalami penurunan?
f. Bagaimana pengaruh mortalitas terhadap kesehatan masyarakat ?
g. Apa yang dapat menyebabkan angka mortalitas meningkat ?
h. Dimana daerah yang memiliki tingkat mortalitas yang tinggi?
i. Bagaimana program ini bisa menurunkan angka mortalitas ?
j. Mengapa program ini dipilih untuk menurunkan angka mortalitas ?
k. Siapa yang paling dirugikan akibat angka mortalitas meningkat ?
l. Berapa lama waktu yang dibutuhkan dalam program ini untuk menurunkan angka
Mortalitas ?

6. UMUR HARAPAN HIDUP :

a. Apa saja faktor-faktor yang mempengaruhi angka harapan hidup?
b. Siapa yang berperan penting dalam peningkatan umur harapan hidup pada
masyarakat?
c. Kapan upaya peningkatan umur harapan hidup oleh petugas kesehatan pada
masyarakat dilakukan?
d. Dimana tempat upaya peningkatan umur harapan hidup oleh petugas kesehatan pada
masyarakat dilaksanakan ?
e. Mengapa perlu adanya upaya peningkatan umur harapan hidup oleh petugas
kesehatan terhadap masyarakat?
f. Bagaimana program petugas kesehatan dalam peningkatan umur harapan hidup dalam
masyarakat ?
g. Dimana daerah yang memiliki umur harapan hidup yang tinggi ?
h. Bagaimana program ini bisa meningkatkan umur harapan hidup ?
i. Mengapa program tersebut dipilih untuk meningkatkan harapan hidup yang tinggi ?
j. Siapa yang berperan penting dalam program ini selain dari pihak petugas ?
k. Apa penyebab perlunya dilakukan program ini ?

7. CAKUPAN PROGRAM
 a. Apa saja cakupan program yang telah dilaksanakan pada masyarakat ?
b. Siapa yang berperan penting dalam keberhasilan cakupan program dimasyarakat ?
c. Kapan cakupan program perlu diperbaruhi ?
d. Dimana hasil cakupan program dapat diperoleh?
e. mengapa perlu dipantau hasil cakupan program yang telah dilaksanakan?
f. Bagaimana cara mengetahui cakupan program telah berhasil dimasyarakat?
g. Apakah program ini efektif untuk di lakukan diberbagai daerah ?
h. Dimana saja program ini efektif jika di lakukan ?
i. Siapa saja yang terlibat dalam program ini ?
j. Kapan program ini bisa menimbulkan dampak positif bagi sasaran ?

4. SASARAN

a. Siapa yang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan untuk meningkatkan upaya

kesehatan perorangan?
b. Apa yang perlu di sampaikan untuk meningkatkan upaya kesehatan perorangan
c. Dimana upaya pelayanan kesehatan peroraangan dilakukan?
d. Bagaimana cara penyampaian program kesehatan untuk meningkatkan kesehatan
perorangan?
e. Kapan pelayanan kesehatan dilakukan jika masyarakat atau kelompok tidak bersedia
menerima program pelayanan kesehatan?
f. Apa tujuan pemberian program kesehatan untuk meningkatkan upaya pelayanan
kesehatan perorangan?
g. Mengapa individu, kelompok dan masyarakat perlu mendapatkan program pelayanan
kesehatan?
h. Siapa yang wajib mendapatkan pelayanan kesehatan untuk meningkatkan upaya
pelayanan kesehatan?
i. Dimana program pelayanan kesehatan untuk meninkatkan upaya kesehatan
masyarakat dilakukan?
j. Kapan program pelayanan kesehatan diberikan untuk meningkatkan pelayanan
kesehatan?
k. Bagaimana respon masyarakat keluarga dan kelompok saat diberikan program
pelayanan kesehatan?
 l. Apa yang perlu disampaikan program pelayanan kesehatan untuk meningkatan upaya
kesehatan masyarakat?
m. Apa saja manfaat yang diperoleh bagi sasaran setelah mengikuti program tersebut ?
n. Apa yang menjadi sasaran dalam pelaksanaan program tersebut ?
o. Dimana tempat sasara mendapatkan informasi tentang program tersebut ?
p. Kapan sasaran dapat melaksanakan program tersebut ?
q. Siapa yang menjadi sasaran program tersebut ?
r. Kenapa memilih ……. Sebagai sasaran program tersebut ?
s. Bagaimana tanggapan penerima program atas pelaksanaan program yang ada?
t. Bagaimana cara agar sasaran bisa tertarik dengan program tersebut ?

5. IMPACT

a. Apa dampak yang diharapkan jika sudah dilakukan program kesehatan AKB untuk
meningkatkan kualitas hidup bayi?
b. Bagaimana respon individu kelompok dan masyarakat setelah diberikan program
kesehatan AKB?
c. Adakah program kesehatan terbaru untuk meningkatkan AKB? Jika ada bagaiamana
dampaknya?
d. Bagaimana dampak jika program kesehatan AKB tidsak sesuai dengan kebutuhan
masyarakat?
e. Mengapa perlu dilakukan program kesehatan AKB pada masyarakat?
f. Apa dampak positif dan negative dari penyelenggaraaan program tersebut?
g. Apa yang terjadibila program tersebut tidak berjalan dengan baik?
h. Apa tindakan yang harus dilakukan untuk mengatasi masalah terkait dengan dampak
dari program tersebut?
i. Siapa saja yang menerima dampak dari program tersebut?
j. Siapa yang dirugikan dan diuntungkan dari pelaksanaan program tersebut?
k. Siapa yang bertanggungjawab bila terjadi dampak negative dari program tersebut di
masyarakat?
l. Kapan dampak itu bisa terjadi?
m. Kapan dampak tersebut bisa diterima oleh masyarakat?
n. Kapan program tersebut bisa menimbulkan dampak positif dan negative?
o. Kapan upaya untuk menangani dampak negative tersebut bisa dilakukan?
p. Dimana dampak tersebut bisa terjadi?
q. Dimana tempat pengaduan masyarakat bila terjadi dampak negative dari program
tersebut?
r. Mengapa dampak tersebut bisa terjadi?
s. Mengapa masyarakat tidak bisa menerima dampak dari program tersebut?
t. Bagaimana dampak tersebut bisa terjadi?
u. Bagaimana upaya untuk menangani dampak yang terjadi dari program yang tidak
berjalan dengan baik?
v. Bagaimana jika masyarakat tidak mau menerima dampak dari program tersebut?
w. Bagaimana cara masyarakat menerima dampak dari program tersebut?
x. Bagaimana kelanjutan dari dampak yang terjadi bila tidak segera ditangani?