RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Ny.

J
DENGAN CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE) DI RUANG INSTALASI GAWAT
DARURAT (IGD) RSUD KRMT WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

Disusun Oleh :
INTAN ADITYAS
P1337420117001

PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2020
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Ny. J
DENGAN CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE) DI RUANG INSTALASI GAWAT
DARURAT (IGD) RSUD KRMT WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

No. CM : 436XXX
Tanggal masuk : 20 Januari 2020
Tanggal pengkajian : 20 Januari 2020

Pengumpulan Data
a. IDENTITAS
I. Identitas Pasien
1. Nama pasien : Ny. J
2. Umur : 64 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7. Suku bangsa : Jawa
8. Status Perkawinan : Menikah
9. Golongan darah :-
10. Diagnosa medis : CHF
11. Alamat : Papan Rejo

II. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama pasien : Tn. H
2. Umur : 63 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Petani
 7. Suku bangsa : Jawa
8. Hubungan dengan klien : Suami
9. Alamat : Papan Rejo

b. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak dan kesulitas bernafas sejak kemarin, pasien mengalami
batuk berdahak, serta bengak pada kedua kaki
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. J datang dengan di antar oleh suaminya di IGD RSUD KRMT Wongsonegoro kota
Semarang tanggal 20 Januari 2020 pukul 10.00 WIB. Pasien Ny. J mengakatan sesak
nafas sejak kemarin dan cepat merasa lelah jika beraktivitas, pasien mengalami batuk
berdahak sejak seminggu yang lalu, muntah, pusing serta demam. TD : 200/100 mmHg,
Nadi : 133x/menit, RR : 25x/menit, suhu : 38.8oC, GDS: 331 mg/dl. Pasien mendapat
terapi RL 20 tpm, oksigen 5 L/menit, injeksi furosemid 10 mg, PCT infus 500 ml.
c. PENGKAJIAN
Pengkajian primer
a. Airway
Terdapat sumbatan jalan nafas parsial oleh sekret, pasien tidak terpasang neck
colar, tidak terpasang OPA/NPA, tidak terpasang intubasi, tidak ada distress
pernafasan, pasien tampak kesulitas bernafas, pasien bernafas menggunakan
cuping hidung, terdapat retraksi dada.
b. Breathing
Gerakan dada simetrris, frekuensi nafas 25x/menit, terdapat suara ronki karena
meningkatnya produksi sekret
c. Circulation
Tekanan darah 200/100 mmHg, nadi 133x/menit, tidak ada perdarahan, dan
perlu tindakan pemasangan infus.
d. Disability
Kesadaran Composmentis GCS : 15 (M:6 V:5 E:4)
 e. Exposure
Tidak terdapat luka dan tidak terdapat fraktur pada tubuh pasien.
Pengkajian sekunder
Tanda-Tanda Vital :
Tekanan darah : 200/100 mmHg
Nadi : 133x/menit
RR : 25x/menit
Suhu : 38.8oC
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut pendek dan beruban, tidak ada lesi.
b. Mata
Simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, pupil isokor, ada gangguan penglihatan,
tidak memakai kaca mata.
c. Hidung
Tidak ada polip, terdapat pernafasan cuping hidung, pasien sesak nafas sehingga
dipasang O2 nasal kanul 5 L/menit
d. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak memakai alat bantu pendengaran.
e. Mulut dan Tenggorokan
Tidak ada pembesaran tonsil, warna gigi kekuningan, terdapat bau mulut.
f. Dada
1) Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba pada Intercosta 4 – 5
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Terdengar Bunyi Jantung S1 dan S2 reguler, terdengar suara
murmur
2) Paru – paru
Inspeksi : Bentuk simetris, adanya retraksi dinding dada
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar suara ronkhi
g. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris
Auskultasi : Terdengar bising usus 10 x/menit
Perkusi : Tympani, tidak ada suara tambahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
h. Genetalia
Pasien berjenis kelamin perempuan dan terpasang DC
i. Ekstremitas
Atas : Akral hangat, pada tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm, tangan kiri
mengalami kelemahan
Bawah : Warna kulit sawo matang, akral hangat, terdapat edema pada kedua kaki

SISTEM PERNAFASAN
1. Bentuk dada : simetris
2. Batuk : iya
3. Pola nafas :
Frekuensi 25x/menit, reguler.
4. Pergerakan dada : intercosta
5. Otot bantu pernafasan : retraksi intercosta
6. Alat bantu pernafasan : nasal kanul.

SISTEM CARDIOVASKULER
1. Nadi : 133x/menit
2. Tekanan darah : 200/100 mmHg
3. Bunyi jantung murmur : iya
4. Posisi jantung, ictus cordis teraba, lokasi intercosta ke 4 sinistra.
5. Edema : iya
SISTEM PERSARAFAN
1. Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5M6
2. Kejang : tidak
3. Saraf Cranial
SC I (Olfaktorikus) : penciuman klien baik, dapat membedakan bau
SC II (Optikus) : penglihatan klien baik, dapat melihat kearah perawat
SC III (Okulomotorikus) : reflek pupil baik
SC IV (Trochlearis) : gerak mata baik
SC V (Trigiminus) : refrek kornea, reflek kedip dan sensasi wajah baik
SC VI (Abdusen) : gerakan deviasi mata ke lateral baik
SC VII (Fasialis) : klien dapat mengangkat alis, menutup dengan tahanan
SC VIII (Vestibulo) : pendengaran klien baik
SC IX (Glosofaringeus) : klien dapat membedakan rasa dengan baik
SC X (Vagus) : reflek menelan baik
SC XI (Asesoris) : klien dapat menggerakan bahu dengan baik
SC XII (Hipoglosus) : klien dapat menggerakan lidah dengan baik
4. Parise / plegia / paralise : ya
5. Koordinasi gerak : ya

SISTEM PENGINDERAAN
1. Penglihatan
a. Bentuk : normal
b. Buta warna : tidak
c. Tekanan intra okular : tidak
d. Gerakan bola mata : baik
2. Penciuman
Bentuk : simetris, kelainan penciuman : tidak, polip : tidak
3. Pendengaran
tidak mengalami gangguan pendengaran
Membran timpani : keruh
SISTEM PERKEMIHAN
Terpasang kateter. Urin warna kuning pekat, bau khas urine.

SISTEM PENCERNAAN
a. Mulut
Selaput lendir : kering, pembesaran kelenjar tiroid : tidak, lidah kotor : tidak,
hiperemia : tidak
b. Abdominal
Bising usus : ya, frekuensi : 5 x/menit, flatus : ya, hepatomegali : tidak, pembesaran
lien : tidak.
c. Bowel
BAB : 1x/hari, konsistensi : lembek, bau khas feses
Konstipasi : tidak, inkontinensia : tidak, diare : tidak darah : tidak, lendir : tidak, obat
pencahar : tidak

SISTEM MUSKULOSKELETAL
ROM : terbatas
Kekuatan otot : kanan 4 / kiri 2
Fraktur : tidak, dislokasi : tidak, haematom : tidak

SISTEM INTEGUMEN
Kulit : normal, akral : hangat, turgor : elastis, refil time <3 detik.
Perdarahan kulit : tidak, ekimosa : tidak, tes rumple leed : tidak.
Lesi kulit, lesi kulit primer makula : tidak
Papula : tidak, tumor : tidak, pustule : tidak, atrosis : tidak, fisura : tidak

SISTEM REPRODUKSI
Perempuan
Kelamin bentuk : normal, bersih : ya
 SISTEM ENDOKRIN
Faktor alergi : tidak ada

DAFTAR MASALAH
Diagnosa Tgl
No Tgl / jam Data Fokus Ttd
Keperawatan teratasi

1. 20 Januari DS : Klien mengatakan Ganguan 20 Intan

2020 klien sesak dan sulit pertukaran gas Januari
pukul bernafas berhubungan 2020
12.00 dengan Perubahan
DO:
WIB membran alveolar
 TD : 200/100 mmhg kapiler
 RR : 25x/min
 Nadi :133x/min,
 S : 38,80C
 Inspeksi: Bentuk
simetris, ada retraksi
dada.
 Perkusi: Sonor
 dyspneu
 Terdapat suara ronkhi
 Gelisah

RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl / jam DX. Kep Tujuan Intervensi Ttd

1. 20 Ganguan Setelah dilakukan 1. Monitor RR Intan

Januari pertukaran tindakan keperawatan 2. Posisikan pasien
2020 gas selama 2x60 menit, semifowler
pukul berhubungan gangguan bersihan 3. Melakukan
12.10 dengan jalan nafas dapat pemeriksaan fisik paru
WIB Perubahan berkurang/hilang 4. Berikan O2 sesuai
membran dengan kriteria hasil: indikasi (3-5L/menit)
alveolar 1. Klien dapat 5. Ajarkan cara batuk
kapiler mengeluarkan efektif
sputum 6. Anjurkan minum
2. Sesak nafas hangat
berkurang 7. Batasi pengunjung
3. Frekuensi pernafasan 8. Berikan PCT 500 ml
dalam rentang sesuai advice
normal
RR: 12 – 20 x/mnt