KAJIAN AWAL YANG MEMUAT

INFORMASI YANG HARUS

DIPEROLEH SELAMA PROSES
PENGKAJIAN

No. Dokumen : …-.../…./…./2015

No. Revisi :0
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit:
Halaman : 1/2
TANDA TANGAN KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS dr. H. AWANG PRIJONO
BUNGKAL NIP. 19620714 198901 1 003

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………………………......

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah, Petugas memanggil pasien sesuai
nomor urut
2 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk
duduk
3 Apakah Petugas menanyakan ulang identitas
pasien disesuaikan dengan rekam medis pasien

4 Apakah Petugas menanyakan keluhan yg

dirasakan pasien saat ini
5 Apakah Petugas menanyakan berapa lama
keluhan dirasakan
6 Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat
penyakit sebelumnya
7 Apakah Petugas menanyakan riwayat makanan
dan aktifitas yang sebelum nya dilakukan
 KAJIAN AWAL YANG MEMUAT
INFORMASI YANG HARUS
DIPEROLEH SELAMA PROSES
PENGKAJIAN
PUSKESMAS dr. H. AWANG PRIJONO
BUNGKAL NIP. 19620714 198901 1 003
No. Dokumen : …../SOP/…./2015
No. Revisi :0
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit:
Halaman : 1/2

8 Apakah Petugas menanyakan adakah riwayat

keluarga yang mempunyai riwayat penyakit
yang sama dengan pasien dalam satu rumah
9 Apakah Petugas melakukan vital sign pada
pasien
10 Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat
alergi obat
11 Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan vital sign ke rekam medis
12 Apakah Petugas menyerahkan rekam medis ke
dokter pemeriksa
13 Apakah Dokter pemeriksa menanyakan
identitas pasien sesuaikan dengn rekam medis
14 Apakah Dokter menanyakan ulang dari
anamnesa yg tertulis d rekam medis

15 Apakah Dokter pemeriksa melakukan

pemeriksaan fisik
16 Apakah Dokter mencatat hasil pemeriksaan
fisik di rekam medis
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor
 KAJIAN AWAL YANG MEMUAT
INFORMASI YANG HARUS
DIPEROLEH SELAMA PROSES
PENGKAJIAN
PUSKESMAS dr. H. AWANG PRIJONO
BUNGKAL NIP. 19620714 198901 1 003
No. Dokumen : …../SOP/…./2015
No. Revisi :0
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit:
Halaman : 1/2

……………………………………….
NIP: ………………..........................