Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PEMANTAUAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

Tujuan Keterangan
pemberia sebelum sesudah
N Nama n Cara Lama
Identitas pasien Dosis Keterangan
o antibiotik (empiris, pemberian pemberian Suhu Leukosit Suhu Leukosit
definitive, (oC) (103/µL) (oC) (103/µL)
profilaksis)
Lab
sebelum:
Nama pasien : Empiris 1g/12 jam IV 3 hari 36,4 12,71
Ceoperazone 36,2 7,97 17/01/202
Ny. T
0
Diagnosa :
1. Lab
ADHF+Anemia Empiris 2x200mg IV 3 hari 36,1
Cefixime 36,0 - sesudah:
+ Suspect -
20/01/202
Penumonia
0

Nama pasien :
.....................
2.
Diagnosa :
....................

Nama pasien :
…………………………
3. Diagnosa :
…………………………

Anda mungkin juga menyukai