PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

KECAMATAN RAROWATU UTARA

DESA HUKAEA
Jln. Yos Sudarso No : ............ Telp : ............

SURAT KETERANGAN HIBAH

Nomor : / / /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : MUSTANG. S
Tempat /Tgl Lahir : Kasipute, 12 Maret 1972
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kel. 19 November, Kec. Wundulako, Kab. Kolaka

Selanjutnya disebut Pihak Pertama (I) yang menghibahkan.

II. Nama : SRI HARTATI

Tempat /Tgl Lahir : Sumatera, 02 Agustus 1990
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Hukaea, Kec. Rarowatu Utara, Kab. Bombana

Selanjutnya disebut Pihak Kedua (II) yang menerima Hibah.

Pihak Pertama menghibahkan sebidang tanah kepada Pihak Kedua dengan luas tanah 10 x 20 m yang
berlokasi di Desa Hukaea, Kec. Rarowatu Utara, Kab. Bombana, Prov. Sulawesi Tenggara.

Dengan batas-batas sebagai berikut :

 Sebelah Utara berbatasan dengan : Jalan

 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Mustang. S
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Subaeda
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Mustang. S

Demikian Surat Keterangan Hibah ini kami buat bersama didepan para saksi untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hukaea, Januari 2019

Masing-masing Pihak :

Penerima Hibah (Pihak Ke-II) Pemberi Hibah (Pihak Ke-I)

SRI HARTATI MUSTANG. S

Saksi – Saksi :

1. RUSDIN ( ) 3. HASANUDDIN ( )

2. SUPRI ( ) 4. RUSLI ( )

Mengetahui,
Kepala Desa Hukaea

YAHYA ASHOK