REFRESHING

Dokter Pembimbing :

dr. Wiwin Sundawiyani, Sp. S

Di Susun Oleh:

Valdiano Zamri

2014730095

KEPANITERAAN KLINIK STASE SYARAF

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTACEMPAKA PUTIH
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2019

1
 BAB I

PENDAHULUAN

Low Back Pain (nyeri punggung belakang) bukan merupakan suatu

penyakit atau diagnosis suatu penyakit melainkan suatu gejala nyeri
dipunggung belakang. Low back pain sering dijumpai dalam praktek sehari-
hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70 – 85 % dari
seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi
tahunannya bervariasi dari 15 – 45 %, dengan point prevalensi rata-rata
30%.
Penyakit low back pain menjadi kasus yang sangat serius dan terus
meningkat sepanjang tahun pada masyarakat barat. Telah diketahui faktor-
faktor penyebab, patofisiologi, biomekanik, psikologis, dan faktor sosial
tetapi teori yang memuaskan tentang patogenesis belum seluruhnya
diketahui.
Penyebab Low Back Pain bermacam-macam dan multifaktorial;
banyak yang ringan, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi
dengan cepat dan tepat. Sebagian besar low back pain dapat sembuh dalam
waktu singkat, sehingga keluhan ini sering tidak mendapatkan perhatian
yang cukup mendalam. Oleh karena itu, kemungkinan penyebab yang lebih
serius tidak dikenali sedini mungkin. Dengan anamnesis dan pemeriksaan
fisik yang teliti serta analisis perasaan nyeri yang seksama dapat didiagnosis
dengan tepat sedini mungkin.
Sebagian besar penderita Low Back Pain mengalami hernia nucleus
pulposus (HNP) dimana terjadi penekanan saraf spinal pada foramen
intervertebrale sehingga menimbulkan rasa nyeri segmental serta
kelumpuhan partial dari otot yang diurus segmen tersebut.

BAB II

2
 TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI LOW BACK PAIN

Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah,
dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri
ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di
daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri
ke arah tungkai dan kaki. LBP atau nyeri punggung bawah termasuk salah
satu dari gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari
mobilisasi yang salah. LBP akut akan terjadi dalam waktu kurang dari 12
minggu, sedangkan LBP kronik terjadi dalam waktu 6 bulan.
Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang
termasuk dalam low back pain terdiri dari :
a. Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi:
Superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus
spinosus dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal
imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis
pertama dan lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas lateral
spina lumbalis.
b. Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis
transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra
sakralis pertama, inferior oleh garis transversal imajiner melalui spina
iliaka superior posterior dan inferior.
c. Lumbasacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain
dan 1/3 atas daerah sacral spina pain. Lumbasacral Pain, nyeri di daerah
1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spina
pain.

ETIOLOGI
 Organ yang mendasari

3
 Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi
beberapa jenis, yaitu:
a. LBP Viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera di daerah
pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah
berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita
LBP viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat untuk
mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih
berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.
b. LBP vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri
punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteri glutealis
superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat
saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga
sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh
presipitasi tertentu misalnya : membungkuk, mengangkat benda berat yang
mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis.
Kaludikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh
iritasi radiks.
c. LBP neurogeik
- Neoplasma:
Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sensibilitas
dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga
membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan.
- Araknoiditis:
Pada keadaan ini terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri timbul bila
terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.
- Stenosis kanalis spinalis :
Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus
intervertebralis dan biasanya di sertai ligamentum flavum. Gejala klinis
timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri
tetap ada walaupun penderita istirahat.
- LBP spondilogenik

4
 Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna
vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses
patologik di artikulatio sacroiliaka.
- LBP psikogenik
Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi
atau campuran kedunaya.
- LBP osteogenik
Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis
tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun
spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri
yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi
posterior satu sisi, metabolik mislnya osteoporosis, osteofibrosis,
alkaptonuria, hipofosfatemia familial.
- LBP diskogenik
Spondilosis:
 Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis,
sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya
osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan
iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya
osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang
mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul karena
gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik
(paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila
tekanan LCS dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan
(percobaan valsava) atau dengan menekan kedua vena jugularis
(percobaan Naffziger).
Hernia nucleus pulposus (HNP):
 Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian
menekan ke arah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek.
Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada
umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya
mengangkat benda berat, mendorong barang berat. HNP lebih banyak
dialami oleh laki-laki dibanding wanita. Gejala pertama yang timbul

5
 yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot-otot sekitar
lesi dan nyeri tekan di tempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh
spasme otot-otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya
lordosis lumbal dan terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan
paraparesis flaksid, parestesia dan retensi urin. HNP lateral
kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-L5 pada HNP lateral L5-S1
rasa nyeri terdapat di punggung bawah, ditengah-tengah antara kedua
bokong dan betis, belakang tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi
jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP
lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung
bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di
dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks
patella negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan
radiks yang terkena, menurun. Pada tes laseque akan dirasakan nyeri
di sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan
memberikan hasil positif.
Spondilitis ankilosa:
 Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar
keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku di
punggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan
gerakan. Pada foto rontgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas-
ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.
- LBP miogenik
Ketegangan otot :
 Sikap tegang yang berulang-ulang pada posisi yang sama akan
memendekan otot yang akhirnya akan timbul rasa nyeri. Rasa nyeri
timbul karena iskemia ringan pasa jaringan otot regangan yang
berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta regangan
pada kapsula.
Spasme otot atau kejang otot :
 Disebabkan oleh gerakan yang tiba-tiba dimana jaringan otot
sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang
pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai

6
 dengan nyeri hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri
sekaligus menambah kontraksi.
Defisiensi otot :
 Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisme yang
berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.
Otot yang hipersensitif :
 Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan
menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.
Berdasarkan mekanisme patologiknya dapat dibedakan menjadi:
a. Trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain.
Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan
aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut.
Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan
kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan
terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot
cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun
pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak
mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Menurut Soeharso (1978), secara
patologis anatomis, pada Low Back Pain yang disebabkan karena trauma, dapat
ditemukan beberapa keadaan, seperti:
 Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca
Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri
pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan
saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan
kaki pada hip joint terbatas.
 Perubahan pada sendi Lumba Sacral
Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum,
dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat
menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan
dapat menyebabkan keterbatasan gerak.
b. Infeksi

7
 Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan
oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi
kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta
kelemahan. Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra.
Artritis rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat
mesenkimal. Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama
spondilitis ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta
mengenai kolum vertebra dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering
ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan
(stiffness) dan kelainan ini bersifat progresif.
c. Neoplasma
Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak
dapat mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai
pada tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari
pada tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma
osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari. Tumor
ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina vertebra.
Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat
menyebabkan nyeri pinggang. Meningioma adalah tumor intradural dan
ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan
gejala yang besar seperti kelumpuhan.
d. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan
Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada
tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada
daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan
anggota bagian tubuh lain. Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang
disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain:
 Osteoartritis (Spondylosis Deformans)
Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi
berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan padaotot atau
sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang
menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda. Hal
ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang.

8
 Penyakit Fibrositis
Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai
dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri
memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.
e. Kongenital
Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang
penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah
adalah :
 Spondilolisis dan spondilolistesis
Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae ( in
utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri. Pada
spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke depan.
Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam kandungan,
namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan
degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang.
Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan
akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan. Spondilolitesis dapat
mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul nyeri radikuler.
 Spina Bifida
Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh kulit
yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada tersembunyi
suatu spina bifida okulta.
Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di
daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada tempat itu
tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum. Keadaan ini akan menimbulkan
suatu “lumbo-sakral sarain” yang oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri
pinggang.
 Stenosis kanalis vertebralis
Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit telah ada
sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita berumur 35
tahun. Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita
jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita berhenti jalan atau bila ia

9
 duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita lantas jalan sambil
membungkuk.
 Spondylosis lumbal
Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus
intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.
 Spondylitis
Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang. Ini merupakan
penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai orang
muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan
sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang belakang.
f. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat
Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat
mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi
pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum
dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk
dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya. Kehamilan dan
obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat
pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang
belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.

PATOFISIOLOGI
Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang
tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus intervertebralis)
yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot
paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan
fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang
maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan
menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan melompat. Batang tubuh
membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat
penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan
melemahkan struktur pendukung ini. Mengangkat beban berat pada posisi
membungkuk menyamping menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi
tulang belakang thorakal dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai

10
tarikan dari samping, terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint
menyebabkan ketegangan otot di daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan
keterbatasan gesekan pada tulang belakang. Obesitas, masalah postur, masalah
struktur, dan perengangan berlebihan pendukung tulang dapat berakibat nyeri
punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia
bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan
matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur.
Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling berat dan
perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan penekanan
pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan nyeri
menyebar sepanjang saraf tersebut.

FAKTOR RISIKO
Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut :
Usia
Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada
umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok
umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik
tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini mulai
dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai
pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama
semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.
Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri
pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang
dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan
ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu
proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat
penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

Faktor Indeks Massa Tubuh

 Berat Badan

11
Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang
lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga
dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
 Tinggi Badan
Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban
anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.
Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban
berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab
serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli
pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban
berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri
pinggang.
Aktivitas atau Olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering
tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan.
Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi
yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran
yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau
seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu
menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk
ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang
spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang
bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung
membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban
tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.
Faktor Risiko Lain
Kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis
degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang
berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam
waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran,
mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan

12
kehamilan. Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang
bawah pada usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0.
DIAGNOSIS
Anamnesis
Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:
a) Nyeri pinggang lokal
Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke
kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti
fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.
b) Iritasi pada radiks
Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang
bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya
perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak
ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.
c) Nyeri rujukan somatis
Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada
dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat
dirasakan di bagian lebih superfisial.
d) Nyeri rujukan viserosomatis
Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan
panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.
e) Nyeri karena iskemia
Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat
dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan
oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.
f) Nyeri psikogen
Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom
dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.
Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah
posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau
iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan
dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri

13
radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20%
menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi.
Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan
adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif.
Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa
gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.
Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi
diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2- 4
minggu.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang
biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun
sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif
sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan
bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya
berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan
meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk,
bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula
nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena
bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan
ataupun infeksi.
Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan
miksi-defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana
harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow
incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan
suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu diagnosis segera dan
dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi.
Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu
penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa
hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu
penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga
perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada.

14
 Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat
dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5
tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi),
anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri), gangguan tidur, menangis spontan dan
perasaan depresi secara umum.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung meliputi
evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi meliputi
evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.
a) Inspeksi :
o Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan
menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus.
o Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri
dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis.
Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot
paravertebral.
o Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
 Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
 Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis
lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen
sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
 Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi
diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal
tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di
sebelahnya (jackhammer effect).
b) Palpasi :
o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu
keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).
o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan
menekan pada ruangan intervertebralis.

15
o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (stepoff) pada
palpasi di tempat/level yang terkena.
o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari
adanya fraktur pada vertebra.
o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia
yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari
pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau
LMN.
c) Pemeriksaaan Motorik
o Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk
menemukan abnormalitas motoris.
o Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :
 Berjalan dengan menggunakan tumit.
 Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.
 Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )
d) Pemeriksaan Sensorik
o Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari
penderita dan tak jarang keliru
o Nyeri dalam otot.
o Rasa gerak.
e) Refleks
o Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon
dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada
saraf spinal.
f) Special Test
o Tes Lasegue:
 Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak
dapatmengangkat tungkai kurang dari 60° dan nyeri sepanjang nervus
ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai
radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis/ lumbo-sacralis.

16
o Tes Patrick dan anti-patrick:
 Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika gerakan
diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif pada
penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.

o Tes kernig:
 Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai bawah
sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika terdapat
spasme involunter otot semimembraneus, semitensinous, biceps femoris yang
membatasi ekstensi lutut dan timbul nyeri.
o Tes Naffziger:
 Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat,
akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul nyeri radikuler.
Positif pada spondilitis.
o Tes valsava:
 Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat,
hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.

17
o Spasme m. psoas:
 Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan kuat –
kuat pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara tangan lain
menggerakkan tungkai ke posisi vertical dengan lutut dalam keadaan fleksi
tegak lurus. Panggulsecara pasif mengadakan hiperekstensi ketika
pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya gerakan ditimbulkan oleh spasme
involunter m.psoas.
o Tes Gaenselen:
 Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan sering
menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbosacral. Dengan pasien berbaring
terlentang, pemeriksa memegang salah satu ekstremitas bawah dengan kedua
belah tangan dan menggerakkan paha sampai pada posisi fleksi maksimal.
Kemudian pemeriksa menekan kuat – kuat ke bawah kearah meja dan ke atas
kearah kepala pasien, yang secara pasif menimbulkan fleksi columna spinalis
lumbalis.
Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED),
kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
b) Pungsi Lumbal (LP) :
LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan terjadi
transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit
meninggi sampai dua kali level normal.
c) Pemeriksaan Radiologis :
- Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang
dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan
degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang
terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis
akibat spasme otot paravertebral.

18
 CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
 Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada
pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi
metal. CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk
melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau
araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila
akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal
vertebralis.

 MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah
ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang
paling terkena. MRI sangat berguna bila:
 vertebra dan level neurologis belum jelas
19
  kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
 untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
 kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang
sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau
ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah
adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.
Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps pada
mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.

20
  Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam
nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang
rusak, dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi.
Dengan adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi
karena invasif.
 Elektromiografi (EMG) :
Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis
sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan
untuk :
- Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks
- Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer
- Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks
 Elektroneurografi (ENG)
Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer
tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve
Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan pengukuran dari
refleks dengan masa laten panjang seperti F-wave dan H-reflex. Pada gangguan
radiks, biasanya NCV normal, namun kadang-kadang bisa menurun bila telah ada
kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan.
 Potensial Cetusan Somatosensorik (Somato-Sensory Evoked
Potentials/SSEP)
Kadang-kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis
lesilesi yang lebih proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik.
Semua tes mempunyai hasil yang positif palsu dan negatif palsu serta
penggunaan tes diagnostik lebih dari satu akan mempertajam akurasi diagnostik.
Harus diingat bahwa seluruh pemeriksaan tambahan ini dilakukan dalam kerangka
pemeriksaan klinis neurologis dan harus dievaluasi sebagai suatu kesatuan yang
menyeluruh sehingga sampai pada suatu kesimpulan diagnosis yang akurat sehingga
tindakan pembedahan yang berlebihan dapat dicegah.
21
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan Low Back Pain Akut
Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari
pemberian informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat. Pasien juga harus
disemangati untuk segera kembali bekerja. Penjelasan dan saran dapat juga dalam
bentuk tertulis. Kronisitas low back pain dapat dihindari dengan: memperhatikan
aspek psikologis gejala yang ada, menghindari pemeriksaan yang tidak perlu dan
berlebihan, menghindari penatalaksanaan yang tidak konsisten, serta memberikan
saran untuk mencegah rekurensi (seperti: menghindari pengangkatan beban yang
berat).
Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain :
 Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan.
 Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa takut dan kesalahpahaman tentang
nyeri.
 Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat.
Mengidentifikasi Faktor Risiko ke Arah Kronisitas
Guidelines tatalaksana untuk strata 1 dititikberatkan pada identifikasi faktor
risiko ke arah kronisitas. Pendekatan yang berguna telah dikembangkan di New
Zealand. Bertujuan untuk mengikutsertakan semua pihak (pasien, keluarga,
paramedis, dan yang paling penting atasan pasien). Empat kelompok faktor risiko
(flags) untuk kronisitas berikut dengan strategi penatalaksanaan yang
direkomendasikan, termasuk pemakaian kuesioner skrining, struktur interview yang
sesuai dan pedoman manajemen perilaku. Fokusnya hanya pada faktor psikologis
yang mengarah ke kronisitas . Red flags akan mengidentifikasi sejumlah kecil pasien
yang membutuhkan rujukan ke ahli bedah. Begitu pula jika pasien bertendensi untuk
bunuh diri, harus dirujuk ke psikiater secepatnya. Kedua grup pasien ini harus
ditatalaksana secara terpisah.
Pedoman Penatalaksanaan Komprehensif Pasien dengan Nyeri
 Mendengarkan pasien dengan seksama.
 Memperhatikan perilaku pasien dengan cermat.
 Mendengarkan bukan hanya apa yang dikatakan, tetapi bagaimana hal tersebut
dikatakan.
 Empati terhadap perasaan pasien.

22
 Memotivasi agar pasien tidak merasa takut.
 Memperbaiki kesalahpahaman yang mungkin terjadi dalam konsultasi dokter-
pasien.
 Menghilangkan pikiran-pikiran yang tidak membantu (atau bahkan merusak).
 Mengerti kondisi sosial ekonomi pasien.
Penatalaksanaan Low Back Pain Kronik yang menyebabkan Disabilitas
Penelitian telah menunjukkan bahwa pengaruh terpenting dalam
perkembangan kronisitas adalah psikologikal dibandingkan dengan biomekanikal.
Faktor-faktor psikologis yang dimaksud adalah distress berat, kesalahpahaman
tentang nyeri dan implikasinya, serta penghindaran aktivitas karena takut membuat
rasa nyeri bertambah parah. Terhadap pasien-pasien yang membutuhkan penanganan
rujukan spesialis, pilihan terapinya adalah interdisciplinary pain management
programme (IPMP). Dimana difokuskan pada fungsi dibandingkan penyakit,
tatalaksana dibandingkan penyembuhan, integrasi beberapa terapi spesifik,
penatalaksanaan multidisiplin, menekankan pada metode aktif daripada pasif, dan
self care daripada hanya menerima terapi.
Penatalaksanaan Low Back Pain Non Spesifik
 Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja seperti
biasanya.
 Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus dapat
dilakukan
 tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.
 Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya
jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada perbaikan,
coba campuran parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan tambahan muscle
relaxant tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat bahaya ketergantungan.
 Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke aktivitas
sehari-harinya dalam 4-6 minggu.
 Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasuskasus yang membutuhkan obat
penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2 minggu.
Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi dengan traksi,
termis ultrasound, akupuntur, sabuk penyangga, ataupun pijatan.
Penatalaksanaan Low Back Pain dengan Nerve Root

23
 Aktivitas: pasien didorong melakukan beragam aktivitas walaupun
punggung/tungkai bawahnya nyeri.
 Tirah baring: mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan nyeri.

2.1 HNP
A. Definisi
-- HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari
discusmelalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang atau dorsal
menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis
sehingga menimbulkan gangguan.

B. Epidemiologi
Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering
(90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya nyeri pinggang
bawah (NPB) oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6
minggu.
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada
dekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan
yang banyak membungkuk dan mengangkat. Karena ligamentum longitudinalis

24
posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus
cenderung terjadi ke arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.

C. Etiologi
Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :
 Degenerasi diskus intervertebralis
 Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
 Trauma berat atau terjatuh
 Mengangkat atau menarik benda berat
Faktor resiko
1. Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah yakni umur, jenis kelamin, dan riwayat
trauma sebelumnya
2. Faktor resiko yang dapat diubah diantaranya:
a. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik
barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada
punggung, latihan fisik yang berat.
b. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan
yang berat dalam jangka waktu yang lama.
c. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan
diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
d. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat
menyebabkan strain pada punggung bawah.
e. Batuk lama dan berulang

D. Patofisiologi
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :
1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan
nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang
berada dicanalis vertebralis menekan radiks.

25
 Bagian peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsangoleh
berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon
dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi
nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah
pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi
adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan
terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi
primer pada sistem saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2
kemungkinan.Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang
kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.Nyeri
dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf
misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut
saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi
saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-
hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini
merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

26
E. Gejala Klinis
Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP
dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang
pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan
gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya
ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina.
Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang
perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan

27
berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar (A beta)
terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya.
Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah :
a. Nyeri punggung bawah.
b. Nyeri daerah bokong.
c. Rasa kaku atau tertarik pada punggung bawah.
d. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal,
yangdirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai
kaki,tergantung bagian saraf mana yang terjepit.
e. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang
berlebihan,terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan
berjalan.
f. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat,
batuk,bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.
g. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan
anggotabadan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot
tungkaibawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR).
h. Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi,
miksidan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis
yangmemerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi
permanen.
i. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk padasisi
yang sehat.

28
F. Diagnosis
----- Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum,
pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
a. Mula timbul nyeri: apakah didahului trauma atau aktivitas fisik, ataukah
spontan.
b. Sifat nyeri: nyeri tajam, menusuk dan berdenyut sering bersumber dari sendi,
tulang dan ligamen; sedangkan pegal, biasanya berasal dari otot.
c. Lokasi nyeri: nyeri yang disertai penjalaran ke arah tungkai menunjukkan
keterlibatan radiks saraf.-

29
 d. Hal-hal yang meringankan atau memprovokasi nyeri: bila berkurang setelah
melakukan tirah baring mungkin HNP tetapi bila bertambah, mungkin
disebabkan tumor; bila berkurang setelah berjalan jalan mungkin tumor
dalam kanalis vertebralis; nyeri dan kaku waktu bangun pagi dan berkurang
setelah melakukan gerakan tubuh mungkin disebabkan spondilitis
ankilopoetika; batuk, bersin dan mengejan akan memprovokasi nyeri pada
HNP.
e. Klaudikasio intermitens dibedakan atas jenis vaskuler dan neurogenik, jenis
neurogenik memperlihatkan pulsasi pembuluh darah perifer yang normal dan
nyeri berkembang menjadi parestesia dan kelumpuhan.
f. Adanya demam selama beberapa waktu terakhir menyokong adanya infeksi,
misalnya spondilitis.
g. Nyeri bersifat stasioner mungkin karena gangguan mekanik kronik; bila
progresif mungkin tumor.
h. Adakah gangguan fungsi miksi dan defekasi, fungsi genitalia, siklus haid,
penggunaan AKDR (IUD), fluor albus, atau jumlah anak.
i. Nyeri berpindah-pindah dan tidak wajar mungkin nyeri psikogenik.
j. Riwayat keluarga dapat dijumpai pada artritis rematoid dan osteoartritis.

2. Pemeriksaan Fisik umum

a. Posisi berdiri:
- Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya.
- Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, skoliosis,
lordosis lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang miring
tulang panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot.
- Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot.
- Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin).
- Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada sendi
sakroiliaka, dan lain-lain.
- Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.
b. Posisiduduk:
- Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.
- Perhatikan bagian belakang tubuhnya.
c. Posisi berbaring :
- Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya.
- Pengukuran panjang ekstremitas inferior.

30
 - Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital.
3. Pemeriksaan neurologik,
a. Pemeriksaan sensorik
b. Pemeriksaan motorik : dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi
otot
c. Pemeriksaan tendon
d. Pemeriksaan yang sering dilakukan
- Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tesbragard, tes
Sicard)
- Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava)
- Tes Patrick dan Tes Contra Patrick
- Tes Distraksi dan Tes Kompresi
4. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari: Elektromiografi (EMG)
Bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana
gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi
b. Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)
Berguna untuk menilai spinal stenosis atau mielopati
c. Myelogram
Mielografi adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat
struktur kanalis spinalis dengan memakai kontras. Berguna untuk
menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia.
d. MRI tulang belakang
Pada MRI, dapat terlihat gambaran bulging diskus (annulus intak),
herniasi diskus (annulus robek) dan dapat mendeteksi dengan baik adanya
kompresi akar-akar saraf atau medula spinalis oleh fragmen diskus.
e. Pemeriksaan Radiologi
Foto rontgen tulang belakang.
Pada penyakit diskus, foto ini
normal atau memperlihatkan
perubahan degeneratif dengan
penyempitan sela invertebrata dan
pembentukan osteofit.
f. Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP

31
 g. Pemeriksaan Laboratorium
Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa darah perlu
diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang metabolik, tumor
metastasis pada vertebra dan mononeuritis diabetika dapat menimbulkan
gejala menyerupai gejala HNP.
h. Pemeriksaan lain,misalnya; biopsi, termografi, zygapophyseal joint block‘
(melakukan blok langsung pada sendi yang nyeri)

G. Terapi
1. Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki
kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung
secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan
istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi
fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada
aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat
perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.
Terapi konservatif meliputi:

a. Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan
intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama

32
 akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk
kembali ke aktifitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan
punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan
dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan
memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

2. Medikamentosa
Untuk penderita dengan HNP yang akut yang disebabkan oleh trauma
(seperti kecelakaan mobil atau tertimpa benda yang sangat berat) dan segera
diikuti dengan nyeri hebat di punggung dan kaki, obat pengurang rasa nyeri dan
NSAIDS akan dianjurkan (misal: fentanyl)
Jika terdapat kaku pada punggung, obat anti kejang, disebut juga pelemas
otot, biasanya diberikan. Kadang-kadang, steroid mungkin diberikan dalam
bentuk pil atau langsung ke dalam darah lewat intravena. Pada pasien dengan
nyeri hebat berikan analgesik disertai zat antispasmodik seperti diazepam.
NSAID Nebumeton yang merupakan pro drugs dan efek sampingnya relatif
lebih kecil, terutama efek samping terhadap saluran cerna, dengan dosis 1
gram/hari. Pemakaian jangka panjang biasanya terbatas pada NSAIDS, tapi
adakalanya narkotika juga digunakan jika nyeri tidak teratasi oleh NSAIDS.
Orang yang tidak dapat melakukan terapi fisik karena rasa nyeri, injeksi steroid
di belakang pada daerah herniasi dapat sangat membantu mengatasi rasa sakit
untuk beberapa bulan dan disertai program terapi rutin. Relaksan otot diberikan
secara parenteral dan hampir selalu secara intravenous. Misalnya: D-tubokurarin
klorida, Metokurin yodida, Galamin trietyodida, Suksinilkolin klorida,
Dekametonium

3. Terapi fisik
a. Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan
spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin,

33
 termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres
panas maupun dingin.
b. Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat
digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP
kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat
mengurangi spasme.
c. Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung
seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan
dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik,
kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat
terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin
meningkat.
d. Proper body mechanics
Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik
untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.Beberapa prinsip dalam
menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:
 Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak
dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
 Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan
diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
 Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak
jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan
otot perut. Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala,
punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.
 Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok
dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani
punggung saat bangkit.

4. Terapi Operatif

34
 Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf
sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus
berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
 Defisit neurologik memburuk.
 Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
 Paresis otot tungkai bawah.
a. Laminectomy
Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis,
dapat dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan
atau terjepit oleh protrusi nukleus pulposus.

b. Discectomy
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk
mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk
memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya
sekitar 2 – 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada
hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah.
Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu
diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus.
Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin memerlukan
waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).

35
 c. Mikrodiskectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi
mikrodiskectomy, prosedur
memindahkan fragmen of
nucleated disk melalui irisan yang
sangat kecil dengan menggunakan
– ray dan chemonucleosis.
Chemonucleosis meliputi injeksi
enzim (yang disebut
chymopapain) ke dalam herniasi
diskus untuk melarutkan substansi
gelatin yang menonjol. Prosedur
ini merupakan salah satu alternatif
disectomy pada kasus-kasus tertentu.

G. Pencegahan

36
Latihan Punggung Setiap Hari
1. Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu
lutut dan gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian
lakukan lagi pada kaki yang lain. Lakukanlah beberapa kali.
2. Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai.
Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah
beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali.
3. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di
lantai. Lakukan sit up parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan
mengangkat bahu setinggi 6 -12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.
Berhati-Hatilah Saat Mengangkat
1. Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum
mengangkatnya.
2. Tekukan lutut , bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah
3. Peganglah benda dekat perut dan dada
4. Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda
5. Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda
Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri
1. Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama
2. Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa
lutut sejajar dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti ganjalan/bantalan
kaki) jika memang diperlukan.
3. Jika memang harus berdiri terlalu lama,letakkanlah salah satu kaki pada
bantalan kaki secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah posisi
secara periodic.
4. Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik tidak
teregang.
Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat
1. Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan
sepatu berhak rendah
2. Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumi
sayur dan buah untuk mencegah konstipasi.
3. Tidurlah di kasur yang nyaman.

37
G. Prognosis
Umumnya prognosa baik dengan pengobatan yang konservatif. Presentasi
rekurensi dari keadaan ini sangat kecil. Tetapi kadang-kadang pada sebagian
orang memerlukan waktu beberapa bulan sampai beberapa tahun untuk memulai
lagi aktivitasnya tanpa disertai rasa nyeri dan tegang pada tulang belakang.
Sebagian kecil dapat berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.Pada
pasin yang dioperasi: 90 % membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan
terjadinya kekambuhan adalah 5%.

H. Komplikasi
a. Nyeri tulang belakang kronik
b. Nyeri tulang belakang permanen (sangat jarang)
c. Hilangnya sensasi atau pergerakan di tungkai atau kaki
d. Menurunnya atau hilangnya fungsi dari usus dan kandung
kemih

38
 DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus (HNP).In

http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/
2. Sidharta Priguna, 2004. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri
Pinggang Bawah. In :http://www.kalbe.co.id
3. Sidharta Priguna, 1999. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima.
Jakarta:PT Dian Rakyat.
4. Sidharta Priguna, 2005. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Jakarta : PT
Dian Rakyat.
5. Mansjoer, Arif, et all., 2007. In http ://www. inna-ppni.or.id/index.php?
name=News&file=article&sid=130
6. Nuarta B., 2004. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III,
Jilidkedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius.
7. Purwanto ET.Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis. Jakarta: Perdossi
8. Putrialthafunnisa, 2010. Rehabilitasi Medik Pada Penderita Hernia Nukleus
9. repository.usu.ac.id/bitstream/.../4/Chapter%20II.pdf
10. DN WIDHIANA, 2010. Diagnosis Hernia Nukleus Purposus. In :
http://eprints.undip.ac.id/12505/1/2002PPDS1899.pdf
11. Harsono (Ed). Kapita selekta neurologi edisi kedua. Gadjah Mada University
Press, 2007 h. 265-284
12. Dewanto G, Wita JS, Budi R, Yuda T. Diagnosis dan tata laksana penyakit
saraf. EGC, 2009, hal. 128-131.
13. Chou R, Amir Q, Vincenza S , Donald C, Thomas C, Paul S et al. Clinical
Guidelines: Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice
guideline from the American college of physicians and the American pain
society. Ann Intern Med. 2007;147:478-491
14. Lumbantobing SM, Tjokronegoro A, Junada A. Nyeri Pinggang Bawah.
Jakarta. Fakultas . Kedokteran Universitas Indonesia. 1983
15. Dorland, W.A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta. EGC. 2002

39