PROVINSI : JAWA BARAT

KOTA : BANDUNG
PERANGKAT DAERAH : Dinas Kesehatan
SUMBER PENERIMAAN :

KARTU BARANG
NAMA BARANG : .........................................
SATUAN : ......................................... Spesifikasi : ...

No Tanggal Masuk Keluar Sisa Keterangan

1 2 3 4 5 6
Format b : Buku Penerimaan

PROVINSI : JAWA BARAT

KOTA : BANDUNG
PERANGKAT DAERAH : Dinas/Badan/Kecamatan/ ……………
UNIT KERJA :
SUMBER PENERIMAAN :

BUKU PENERIMAAN
BULAN ………… TAHUN ………….

Penerimaan
Dokumen Merk Jumlah B.A. Penerimaan
Dari, Jumlah/ Satuan
No. Tanggal Diterima (Nama Harga Ket/ PPTK
LS/GU Nomor Tanggal Satuan Harga Nomor Tanggal
Barang) (7 x 9)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bandung, 31 Desember 2019

Atasan Langsung Pengurus Barang Pengguna Pengurus Barang Pengguna

Selaku
Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

ttd ttd
........................ ........................
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
Pangkat …... / NIP. ……. Pangkat .... / NIP ........
Mengetahui
Kepala Unit Kerja

Kepala Sub Bagian Keuangan Pembantu Pengurus Barang

Selaku
Pejabat Penatausahaan Keuangan Perangkat Daerah

ttd ttd
.................. ………………….
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
Pangkat …... / NIP. ……. Pangkat ….. / NIP. ……..
Format c : Buku Barang

PROVINSI : JAWA BARAT

KOTA : BANDUNG
PERANGKAT DAERAH : Dinas/Badan/Kecamatan/ ……………
UNIT KERJA :
SUMBER PENERIMAAN :
BUKU BARANG PERSEDIAAN ..................
TAHUN ANGGARAN 2xxx

Saldo awal Penerimaan Pengeluaran

Harga Jmlh Harga Jmlh Harga Jmlh
No Jenis Barang
Jml Barang satuan Harga Jml Barang satuan Harga Jml Barang satuan Harga
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Pengurus Barang Pembantu Atasan Langsung Pengurus Barang Pembantu

Selaku
Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang
ttd
ttd
........................ ........................
NAMA LENGKAP KA TU
NIP. NIP.

Kepala UPT Puskesmas

Selaku
Kuasa Pengguna Barang

ttd

........................
Nama jelas
NIP.
 Saldo Akhir 2xxx
Harga Jmlh
Jml Barang satuan Harga
Rp Rp
12 13 14
0
0
0
0
0
0
Format d : Laporan Rekapitulasi

PROVINSI : JAWA BARAT

KOTA : BANDUNG
PERANGKAT DAERAH : Dinas/Badan/Kecamatan/ ……………
SUMBER PENERIMAAN :

LAPORAN REKAPITULASI BARANG PERSEDIAAN PER 31 DESEMBER 2019

NILAI (Rp)

NO URAIAN SALDO
SALDO
AWAL MASUK KELUAR
(Audited) AKHIR

1 2 3 4 5 6

A Persediaan Bahan Pakai Habis

1 5.2.2.01.01 Alat Tulis Kantor 0
2 5.2.2.01.02 Dokumen/Administrasi Tender 0
5.2.2.01.03 Alat Listrik dan elektronik (lampu pijar,
3 battery kering) 0
4 5.2.2.01.04 Perangko, materai dan benda pos lainnya 0
5 5.2.2.01.05 Peralatan kebersihan dan bahan pembersih 0
6 5.2.2.01.06 Bahan Bakar Minyak/Gas 0
7 5.2.2.01.07 Isi Tabung Pemadam Kebakaran 0
8 5.2.2.01.08 Isi Tabung Gas 0
9 5.2.2.01.09 Pengharum Ruangan 0
5.2.2.01.10 Spanduk, Brosur, Plamflet, Umbul-umbul
10 dan sarana informasi lainnya 0
11 5.2.2.01.11 Souvenir 0
12 5.2.2.01.12 Payung/Jas Hujan 0
13 5.2.2.01.13 Kalender 0
14 5.2.2.01.14 Dekorasi 0
B Persediaan Bahan/Material
1 5.2.2.02.01 Bahan baku Bangunan 0
2 5.2.2.02.02 Bahan/bibit tanaman 0
3 5.2.2.02.03 Bibit ternak 0
4 5.2.2.02.04 Bahan obat-obatan 0
5 5.2.2.02.05 Bahan Kimia dan Pupuk 0
6 5.2.2.02.06 bahan Makanan Pokok 0
7 5.2.2.02.07 Bahan Percontohan (sampel) 0
8 5.2.2.02.08 Pakan Ternak 0
9 5.2.2.02.09 Bahan medis habis pakai 0
5.2.2.02.10 Peralatan dan Mesin serta Alat Olah Raga
10 yang tidak dikapitalisasi 0
C Persediaan Cetak
1 5.2.2.06.01 Cetak 0
2 5.2.2.06.02 Penggandaan 0
3 5.2.2.06.03 Cetak Publikasi 0
D Persediaan Makanan dan Minuman
1 5.2.2.11.01 Makanan dan Minuman harian pegawai 0
2 5.2.2.11.02 Makanan dan Minuman Rapat 0
3 5.2.2.11.03 Makanan dan Minuman Tamu 0
4 5.2.2.11.04 Makanan dan Minuman Pelatihan 0
5 5.2.2.11.05 Makanan dan Minuman Kegiatan 0
6 5.2.2.11.06 Makanan dan Minuman harian pasien 0
E Persediaan Pakaian Dinas dan Atributnya
 NILAI (Rp)

NO URAIAN SALDO
SALDO
AWAL MASUK KELUAR
(Audited) AKHIR

1 2 3 4 5 6
1 5.2.2.12.01 Pakaian Dinas KDH dan WKDH 0
2 5.2.2.12.02 Pakaian Sipil Harian (PSH) 0
3 5.2.2.12.03 Pakaian Sipil Lengkap (PSL) 0
4 5.2.2.12.04 Pakaian Dinas Harian (PDH) 0
5 5.2.2.12.05 Pakaian Dinas Upacara (PDU) 0
6 5.2.2.12.06 Pakaian Sipil Resmi (PSR)
0
7 5.2.2.12.07 Pakaian Perlindungan Masyarakat
(LINMAS) 0
 NILAI (Rp)

NO URAIAN SALDO
SALDO
AWAL MASUK KELUAR
(Audited) AKHIR

1 2 3 4 5 6
F Persediaan Pakaian Kerja
1 5.2.2.13.01 Pakaian Kerja Lapangan 0
G Persediaan Pakaian Khusus dan Hari-hari Tertentu
1 5.2.2.14.01 Pakaian KORPRI 0
2 5.2.2.14.02 Pakaian Adat Daerah 0
3 5.2.2.14.03 Pakaian Batik Tradisional 0
4 5.2.2.14.04 Pakaian Olahraga 0
5.2.2.14.05 Pakaian Dinas Harian (PDH) Warna Bebas
5
0
Persediaan Barang untuk Diserahkan kepada Masyarakat/
H Pihak Ketiga atau untuk Dijual
5.2.2.21.01 Barang Yang Akan Dijual Kepada Pihak
1 Ketiga 0
5.2.2.23.01 Barang Untuk Diserahkan kepada
1 Masyarakat 0
5.2.2.23.02 Barang Untuk Diserahkan kepada Pihak
2 Ketiga 0
JUMLAH 0

Bandung, 31 Desember 2019

Mengetahui,
Atasan Langsung Pengurus Barang Pembantu Pengurus Barang Pembantu
Selaku
Pejabat Penatusahaan Pengguna Barang

ttd ttd
........................ ........................
Nama jelas Nama jelas
Ka TU Pangkat
NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas
Selaku
Kuasa Pengguna Barang

ttd
........................
Nama jelas
Pangkat
NIP.
Format e : BAST Barang Persediaan

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

BADAN/DINAS/KEC/…
......................................................................................................
.......................................................................................................

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PERSEDIAAN

NOMOR : .........

Pada hari ini ……… tanggal……bulan ……tahun…. yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : .....................................................................................

NIP : .....................................................................................
Jabatan : Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama Lengkap : .....................................................................................
NIP : .....................................................................................
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU, berupa :

Jumlah
No Uraian Harga Satuan (Rp) Jumlah Total Rp. Ket
Satuan
1 2 3 4 5 (3 x 4) 6
1.
2.
3.
4. ..... dst
Jumlah

Bandung, ................................ 2xxx

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

Kepala Dinas/Badan/Kantor/Kecamatan... Pengurus Barang Pengguna
Selaku
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran ttd

ttd ........................
Nama jelas
........................ Pangkat
Nama jelas NIP.
Pangkat
NIP.
Mengetahui,
Atasan Langsung Pengurus Barang Pengguna
Selaku
Pejabat Penatusahaan Pengguna Barang

ttd
 ........................
Nama jelas
Pangkat
NIP.
Format f : Nota Dinas

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

BADAN/DINAS/KEC/…
.................................................................................................................
.................................................................................................................

NOTA DINAS

Kepada : Atasan Langsung Pengurus Barang Pengguna selaku Pejabat Penatausahaan Barang
Dari : ……..............................................
Nomor : ……..............................................
Tanggal : ……..............................................
Sifat : ……..............................................
Perihal : Permohonan kebutuhan barang

Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan dengan kebutuhan sarana dan

prasarana di lingkungan Badan/Dinas/Kec/Kel ... Kota Bandung, dengan ini kami
mohon untuk disediakan kebutuhan barang sebagai berikut :

No Banyaknya Satuan
1 .....................
2 .....................
3 .....................
4 …………… dst

Bandung, ………… ……………

(Yang mengajukan Permohonan Kebutuhan Barang)

ttd
........................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Format g : Surat Perintah Penyaluran Barang

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

BADAN/DINAS/KEC/…
...............................................................................................
...............................................................................................

SURAT PERINTAH PENYALURAN BARANG

Nomor : ………

Dari : Pejabat Penatausahaan Barang

Kepada : Pengurus Barang/Pembantu Pengurus Barang
Alamat : Jl. ……..

Harap dikeluarkan dari Gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar di bawah ini :

Untuk : …. (Diisi sesuai Nota Dinas Permohonan Kebutuhan Barang)

Dasar : Nota Dinas Permohonan Kebutuhan Barang No. …………….. Tanggal ……

Merk (Nama
No Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Ket
Barang)

Bandung, ………..

Atasan Langsung Pengurus Barang Pengguna

Selaku
Pejabat Penatausahaan Barang,

ttd
........................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Format h : BAST Barang Persediaan

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

BADAN/DINAS/KEC/…
......................................................................................................
.......................................................................................................

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PERSEDIAAN

NOMOR : .........

Pada hari ini ……… tanggal……bulan ……tahun…. yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : .....................................................................................

NIP : .....................................................................................
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama Lengkap : .....................................................................................
NIP : .....................................................................................
Jabatan : Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU, berupa :

Jumlah
No Uraian Harga Satuan (Rp) Jumlah Total Rp. Ket
Satuan
1 2 3 4 5 (3 x 4) 6
1.
2.
3.
4. ..... dst
Jumlah

Bandung, ................................ 2xxx

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

Pengurus Barang Pengguna Kepala Dinas/Badan/Kantor/Kecamatan...
Selaku
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

ttd ttd

........................ ........................
Nama jelas Nama jelas
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Mengetahui,
Atasan Langsung Pengurus Barang Pengguna
Selaku
Pejabat Penatusahaan Pengguna Barang

ttd
 ........................
Nama jelas
Pangkat
NIP.
Format i : Buku Pengeluaran Barang

PROVINSI : JAWA BARAT

KOTA : BANDUNG
PERANGKAT DAERAH : Dinas/Badan/Kecamatan/.............

BUKU PENGELUARAN
BULAN ………… TAHUN ………….

Merk (Nama
No. Tanggal Jumlah Barang Harga Satuan Harga Untuk
Barang)
1 2 3 4 5 6 7

Bandung, ………………………
Atasan Langsung Pengurus Barang Pengguna Pengurus Barang Pengguna
Selaku
Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

Nama Lengkap Nama Lengkap

Pangkat …... / NIP. ……. Pangkat …. / NIP……….
 BUKU PENGELUARAN
AN ………… TAHUN ………….

Keterangan
8

Pengurus Barang Pengguna

Nama Lengkap
Pangkat …. / NIP……….
Format j : Berita Acara Inventarisasi Fisik

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

BADAN/DINAS/KEC/…
......................................................................................................
.......................................................................................................

BERITA ACARA INVENTARISASI FISIK BARANG PERSEDIAAN

PER 31 DESEMBER 2019

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Ka UPT

NIP : .....................................................................................
Jabatan : Kuasa Pengguna Barang
2. Nama Lengkap : Ka TU
NIP : .....................................................................................
Jabatan : Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang
3. Nama Lengkap : Pengurus Barang Pembantu
NIP : .....................................................................................
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Berdasarkan Surat Perintah Kepala Dinas/Badan/Kantor/Kecamatan ……..….… Nomor ……...…

Tanggal ……… …….., ditugaskan untuk melakukan inventarisasi fisik barang persediaan per 31
Desember 2xxx atas barang-barang persediaan yang berada pada Dinas/Badan/Kantor/Kecamatan
…………………...………., Berdasarkan inventarisasi fisik tersebut, diperoleh hasil sebagai berikut :
Persediaan per 31 Desember 2xxx di Dinas/Badan/Kantor/Kecamatan..................... Senilai Rp ……..
yang terdiri dari:

A. Persediaan Bahan Pakai Habis

1 Alat Tulis Kantor Rp. -
2 Dokumen/Administrasi Tender Rp. -
3 Peralatan Listrik dan Elektronik Rp. -
4 Perangko, Materai dan Benda Pos Lainnya Rp. -
5 Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Rp. -
6 Bahan Bakar Minyak / Gas Rp. -
7 Isi Tabung Pemadam Kebakaran Rp. -
8 Isi Tabung Gas Rp. -
9 Pengharum Ruangan Rp. -
10 Spanduk, Brosur, Pamflet, Umbul-Umbul dan
Rp. -
sarana informasi lainnya
11 Souvenir Rp. -
12 Payung/Jas Hujan Rp. -
13 Kalender Rp. -
14 Dekorasi Rp. -
B. Persediaan Bahan / Material
1 Bahan Baku Bangunan Rp. -
2 Bahan / Bibit Tanaman Rp. -
3 Bibit Ternak Rp. -
4 Bahan Obat-Obatan Rp. -
5 Bahan Kimia dan Pupuk Rp. -
6 Bahan Makanan Pokok Rp. -
 7 Bahan Percontohan (Sample) Rp. -
8 Pakan Ternak Rp. -
9 Bahan Medis Habis Pakai Rp. -
Peralatan dan Mesin serta Alat Olah Raga
10 Rp. -
yang tidak Dikapitalisasi
C. Persediaan Cetak
1 Cetak Rp. -
2 Penggandaan Rp. -
3 Cetak Publikasi Rp. -
D. Persediaan Makanan dan Minuman
1 Makanan dan Minuman Harian Pegawai Rp. -
2 Makanan dan Minuman Rapat Rp. -
3 Makanan dan Minuman Tamu Rp. -
4 Makanan dan Minuman Pelatihan Rp. -
5 Makanan dan Minuman Kegiatan Rp. -
6 Makanan dan Minuman Harian Pasien Rp. -
E. Persediaan Pakaian Dinas dan Atributnya
1 Pakaian Dinas KDH dan WKDH Rp. -
2 Pakaian Sipil Harian (PSH) Rp. -
3 Pakaian Sipil Lengkap (PSL) Rp. -
4 Pakaian Dinas Harian (PDH) Rp. -
5 Pakaian Dinas Upacara (PDU) Rp. -
6 Pakaian Sipil Resmi (PSR) Rp. -
7 Pakaian Perlindungan Masyarakat (LINMAS) Rp. -
F. Persediaan Pakaian Kerja
1 Pakaian Kerja Lapangan Rp. -
G. Persediaan Pakaian Khusus dan Hari-Hari Tertentu
1 Pakaian KORPRI Rp. -
2 Pakaian Adat Daerah Rp. -
3 Pakaian Batik Tradisional Rp. -
4 Pakaian Olahraga Rp. -
5 Pakaian Dinas Harian (PDH) Warna Bebas Rp. -
H. Persediaan Barang untuk Diserahkan kepada Masyarakat / Pihak Ketiga
1 Barang Yang Akan Dijual Kepada Pihak Ketiga Rp. -
2 Barang untuk Diserahkan kepada Masyarakat Rp. -
3 Barang untuk Diserahkan kepada Pihak
Rp. -
Ketiga
Jumlah Rp. -

Barang-barang persediaan tersebut di atas masih dalam pengelolaan kami, rincian lebih lanjut
mengenai barang-barang persediaan dapat dilihat pada lampiran yang tidak terpisahkan dari
Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Bandung, 31 Desember 2019

Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang Pengurus Barang Pembantu

ttd ttd

........................ ........................
Ka TU Nama jelas
Pangkat Pangkat
NIP NIP

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Selaku
Kuasa Pengguna Barang

ttd

........................
Nama jelas
Pangkat
NIP
Format k : Lampiran Berita Acara Inventarisasi Fisik Barang Persediaan

PROVINSI : JAWA BARAT

KOTA : BANDUNG
PERANGKAT DAERAH : Dinas/Badan/Kecamatan/ ……………
SUMBER PENERIMAAN :

LAMPIRAN BERITA ACARA INVENTARISASI FISIK BARANG PERSEDIAAN

..

VOLUME VOLUME HASIL

MENURUT INVENTARISASI
NO URAIAN SATUAN HARGA SATUAN (RP) SELISIH
BUKU/KARTU FISIK
PERSEDIAAN PERSEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 ( 5-6 )
A. Persediaan Bahan Pakai Habis
1. Alat Tulis Kantor
a Kertas rim 0
b Tinta Printer buah 0
c Buku Kwitansi buah 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
2. Dokumen/Administrasi Tender
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
3. Peralatan Listrik dan Elektronik
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
 VOLUME VOLUME HASIL
MENURUT INVENTARISASI
NO URAIAN SATUAN HARGA SATUAN (RP) SELISIH
BUKU/KARTU FISIK
PERSEDIAAN PERSEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 ( 5-6 )
Perangko, Materai dan Benda Pos
4.
Lainnya
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
 VOLUME VOLUME HASIL
MENURUT INVENTARISASI
NO URAIAN SATUAN HARGA SATUAN (RP) SELISIH
BUKU/KARTU FISIK
PERSEDIAAN PERSEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 ( 5-6 )
Peralatan Kebersihan dan Bahan
5.
Pembersih
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
6. Bahan Bakar Minyak/Gas
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
7 Isi Tabung Pemadan Kebakaran
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
8 Isi Tabung Gas
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
9 Pengharum Ruangan
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
 VOLUME VOLUME HASIL
MENURUT INVENTARISASI
NO URAIAN SATUAN HARGA SATUAN (RP) SELISIH
BUKU/KARTU FISIK
PERSEDIAAN PERSEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 ( 5-6 )
Sub Jumlah
Spanduk, Brosur, Pamflet, Umbul-
10 Umbul dan Sarana Informasi
Lainnya
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
11 Souvenir
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
12 Payung/Jas Hujan
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
13 Kalender
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
14 Dekorasi
a 0
 VOLUME VOLUME HASIL
MENURUT INVENTARISASI
NO URAIAN SATUAN HARGA SATUAN (RP) SELISIH
BUKU/KARTU FISIK
PERSEDIAAN PERSEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 ( 5-6 )
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah

B. Persediaan Bahan / Material

1 Bahan Baku Bangunan
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
2 Bahan/Bibit tanaman
a 0
b 0
c 0
 VOLUME VOLUME HASIL
MENURUT INVENTARISASI
NO URAIAN SATUAN HARGA SATUAN (RP) SELISIH
BUKU/KARTU FISIK
PERSEDIAAN PERSEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 ( 5-6 )
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
3 Bibit Ternak
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
4 Bahan Obat-obatan
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
5 Bahan Kimia dan Pupuk
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
6 Bahan Makanan Pokok
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
7 Bahan Percontohan (Sample)
a 0
b 0
 VOLUME VOLUME HASIL
MENURUT INVENTARISASI
NO URAIAN SATUAN HARGA SATUAN (RP) SELISIH
BUKU/KARTU FISIK
PERSEDIAAN PERSEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 ( 5-6 )
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
8 Pakan Ternak
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
9 Bahan Medis Habis Pakai
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
Peralatan dan Mesin serta Alat
10 Olah Raga yang tidak
dikapitalisasi
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah

C. Persediaan Cetak
1 Cetak
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
 VOLUME VOLUME HASIL
MENURUT INVENTARISASI
NO URAIAN SATUAN HARGA SATUAN (RP) SELISIH
BUKU/KARTU FISIK
PERSEDIAAN PERSEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 ( 5-6 )
Sub Jumlah
2 Penggandaan
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
3 Cetak Publikasi
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah

D. Persediaan Makanan dan Minuman

Makanan dan Minuman Harian
1
Pegawai
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
2 Makanan dan Minuman Rapat
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
3 Makanan dan Minuman Tamu
 VOLUME VOLUME HASIL
MENURUT INVENTARISASI
NO URAIAN SATUAN HARGA SATUAN (RP) SELISIH
BUKU/KARTU FISIK
PERSEDIAAN PERSEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 ( 5-6 )
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah

4 Makanan dan Minuman Pelatihan

a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah

5 Makanan dan Minuman Kegiatan

a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
Makanan dan Minuman Harian
6
Pasien
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah

E. Persediaan Pakaian Dinas dan Atributnya

1 Pakaian Dinas KDH dan WKDH
a 0
 VOLUME VOLUME HASIL
MENURUT INVENTARISASI
NO URAIAN SATUAN HARGA SATUAN (RP) SELISIH
BUKU/KARTU FISIK
PERSEDIAAN PERSEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 ( 5-6 )
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
2 Pakaian Sipil Harian (PSH)
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
3 Pakaian Sipil Lengkap (PSL)
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
4 Pakaian Dinas Harian (PDH)
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
5 Pakaian Dinas Upacara (PDU)
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
6 Pakaian Sipil Resmi (PSR)
 VOLUME VOLUME HASIL
MENURUT INVENTARISASI
NO URAIAN SATUAN HARGA SATUAN (RP) SELISIH
BUKU/KARTU FISIK
PERSEDIAAN PERSEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 ( 5-6 )
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
Pakaian Perlindungan Masyarakat
7
(LINMAS)
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah

F. Persediaan Pakaian Kerja

1 Pakaian Kerja Lapangan
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah

G. Persediaan Pakaian Khusus dan Hari-Hari Tertentu

1 Pakaian KORPRI
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
2 Pakaian Adat Daerah
a 0
 VOLUME VOLUME HASIL
MENURUT INVENTARISASI
NO URAIAN SATUAN HARGA SATUAN (RP) SELISIH
BUKU/KARTU FISIK
PERSEDIAAN PERSEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 ( 5-6 )
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
3 Pakaian Batik Tradisional
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
4 Pakaian Olahraga
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
Pakaian Dinas Harian (PDH)
5
Warna Bebas
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah

H. Persediaan Barang untuk Diserahkan kepada Masyarakat/Pihak Ketiga atau untuk Dijual
Barang Yang Akan Dijual Kepada
1
Pihak Ketiga
a 0
b 0
c 0
 VOLUME VOLUME HASIL
MENURUT INVENTARISASI
NO URAIAN SATUAN HARGA SATUAN (RP) SELISIH
BUKU/KARTU FISIK
PERSEDIAAN PERSEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 ( 5-6 )
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
Barang Untuk Diserahkan Kepada
2
Masyarakat
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah
Barang Untuk Diserahkan Kepada
3
Pihak Ketiga
a 0
b 0
c 0
d ...........dst ... dst 0
Sub Jumlah

JUMLAH PERSEDIAN

Bandung, 31 Desembe

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Atasan Langsung Pengurus Barang Pembantu Pengurus Bara
Selaku Selaku
Kuasa Pengguna Barang Pejabat Penatusahaan Pengguna Barang

ttd ttd tt
........................ ........................ .............
Nama jelas Nama jelas Nama
NIP NIP NI
A ACARA INVENTARISASI FISIK BARANG PERSEDIAAN
..

JUMLAH HASIL
KET
INVENTARIS (RP)

8(4x6) 9

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
 JUMLAH HASIL
KET
INVENTARIS (RP)

8(4x6) 9

-
-
-
-
-
 JUMLAH HASIL
KET
INVENTARIS (RP)

8(4x6) 9

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
 JUMLAH HASIL
KET
INVENTARIS (RP)

8(4x6) 9
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
 JUMLAH HASIL
KET
INVENTARIS (RP)

8(4x6) 9
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
 JUMLAH HASIL
KET
INVENTARIS (RP)

8(4x6) 9
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
 JUMLAH HASIL
KET
INVENTARIS (RP)

8(4x6) 9
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
 JUMLAH HASIL
KET
INVENTARIS (RP)

8(4x6) 9
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
 JUMLAH HASIL
KET
INVENTARIS (RP)

8(4x6) 9
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
 JUMLAH HASIL
KET
INVENTARIS (RP)

8(4x6) 9
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
 JUMLAH HASIL
KET
INVENTARIS (RP)

8(4x6) 9
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
 JUMLAH HASIL
KET
INVENTARIS (RP)

8(4x6) 9
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

at/Pihak Ketiga atau untuk Dijual

-
-
-
 JUMLAH HASIL
KET
INVENTARIS (RP)

8(4x6) 9
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

Bandung, 31 Desember 2019

Pengurus Barang Pengguna

ttd
........................
Nama jelas
NIP
Format l : Berita Acara Asistensi Barang Persediaan

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET
JALAN WASTUKANCANA NO. 2 BANDUNG
Telp./ Fax : (022) 4204445 Email. dpkad@bandung.go.id
Website :dpkad.kotabandung.info

BERITA ACARA ASISTENSI LAPORAN

BARANG PERSEDIAAN PERANGKAT DAERAH :

…………………………………………………………………………………………………………..

Pada hari ini …………… Tanggal ……… Bulan…………....... Tahun ………………………….. (…………./
…………../20xx), kami telah melaksanakan Asistensi Pencatatan dan Pelaporan Barang Persediaan
dengan hasil sebagai berikut:
PD : ……………………………………

Komponen Laporan
No KETERANGAN
Barang Persediaan Tahun 20xx
1 2 3
1 Format Laporan Barang Persediaan sesuai
Surat Peraturan Wali Kota

2 Saldo Awal Tahun 20xx

3 Buku Barang Persediaan

4 Laporan Rekapitulasi Barang Persediaan

(Nilai yang dilaporkan Perangkat Daerah)

Akan dilengkapi dalam waktu selambat-lambatnya pada tanggal …………………………. 20xx.

Demikian Berita Acara Asistensi Pencatatan dan Pelaporan Barang Persediaan dibuat, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset, Perangkat Daerah

………………………………………….

Pemeriksa, Pengurus Barang

Kepala Sub Bidang Pengamanan Aset Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang,

........................................ ...............................
Format m : Laporan Barang Persediaan Pemerintah Kota Bandung

LAPORAN SALDO AKHIR BARANG PERSEDIAAN PEMERINTAH KOTA BANDUNG TAHUN 20xx
PERSEDIAAN PERSEDIAAN BARANG UNTUK
PERSEDIAAN PERAWATAN KENDARAAN PERSEDIAAN CETAK PERSEDIAAN PAKAIAN DINAS DAN ATRIBUTNYA PERSEDIAAN PERSEDIAAN PAKAIAN KHUSUS DAN HARI-HARI TERTENTU
PERSEDIAAN BAHAN HABIS PAKAI PERSEDIAAN BAHAN/MATERIAL MAKANAN DAN DISERAHKAN KEPADA
BERMOTOR MINUMAN PAKAIAN KERJA MASYARAKAT/PIHAK KETIGA

Spanduk, Brosur,
NO SKPD Barang Untuk
Dokumen/ Perangko, materai Peralatan Belanja Plamflet, Umbul- Bahan Bahan Bakar Cetak Makanan dan Pakaian Dinas KDH Pakaian Sipil Pakaian Sipil Pakaian Dinas Pakaian Dinas Pakaian Sipil Pakaian Kerja Pakaian Dinas
Alat Listrik & Bahan Bakar Bahan baku Bahan/bibit Bahan Kimia dan bahan Makanan Bahan medis Suku Cadang Pakaian Adat Pakaian Batik Diserahkan
Alat Tulis Kantor Administrasi dan benda pos kebersihan dan Isi Tabung Gas Pengharum umbul dan Souvenir Kalender Dekorasi Bibit ternak Bahan obat-obatan Percontohan Pakan Ternak Minyak/Gas dan Accu dan Ban Cetak minuman harian Upacara Pakaian KORPRI Pakaian Olahraga Harian (PDH)
elektronik Minyak/Gas Bangunan tanaman Pupuk Pokok habis pakai Sarana Mobilitas Publikasi pasien dan WKDH Harian (PSH) Lengkap (PSL) Harian (PDH) (PDU) Resmi (PSR) Lapangan Daerah Tradisional kepada
Tender lainnya bahan pembersih Ruangan sarana informasi (sampel) Pelumas Warna Bebas
Masyarakat
lainnya

5.2.2.01.01 5.2.2.01.02 5.2.2.01.03 5.2.2.01.04 5.2.2.01.05 5.2.2.01.06 5.2.2.01.08 5.2.2.01.09 5.2.2.01.10 5.2.2.01.11 5.2.2.01.12 5.2.2.01.14 5.2.2.02.01 5.2.2.02.02 5.2.2.02.03 5.2.2.02.04 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07 5.2.2.02.08 5.2.2.02.09 5.2.2.05.02 5.2.2.05.03 5.2.2.05.09 5.2.2.06.01 5.2.2.06.03 5.2.2.11.06 5.2.2.12.01 5.2.2.12.02 5.2.2.12.03 5.2.2.12.04 5.2.2.12.05 5.2.2.12.06 5.2.2.13.01 5.2.2.14.01 5.2.2.14.02 5.2.2.14.03 5.2.2.14.04 5.2.2.14.05 5.2.2.23.01

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

1 Dinas Pendidikan

2 Dinas Kesehatan

3 RSUD
SKPD
BLUD

4 RSKIA
SKPD
BLUD

5 RSKGM
SKPD
BLUD

6 Dinas Pekerjaan Umum

7 Dinas Penataan Ruang
8 Dinas Perumahan dan Kawasan (DPKP3)
9 Satpol PP
10 Dinas Kebakaran dan Penanggulangan Bencana
11 Dinas Sosial & Penanggulangan Kemiskinan
12 Dinas Tenaga Kerja
13 DP3APM
14 Dinas Pangan dan Pertanian
15 Dinas Lingkungan Hidup & Kebersihan
16 Dinas Kependudukan & Capil
17 Dinas Pengendalian Pendudukan & KB
18 Dinas Perhubungan
19 Diskominfo
20 Dinas Koperasi KUKM
21 DPMPTSP
22 Dinas Pemuda dan Olah Raga
23 Dinas Kebudayaan dan Pariwisata
24 Dinas Perpustakaan dan Kearsipan
25 Dinas Perdagangan dan Perindustrian
26 Bappelitbang
27 BPKA SELAKU SKPD
28 BPKA SELAKU PPKD
29 BPPD
30 BKPP

31 Sekretariat Daerah
Sekretariat Daerah
Bagian Pemerintahan
Bagian Kesejahteraan Rakyat
Bagian Hukum
Bagian Kerjasama
Bagian Perekonomian
Bagian Program, Desain, dan KP
Bagian Layanan Pengadaan
Bagian Organisasi dan PAD
Bagian TU Pimpinan
Bagian Umum
Bagian Humas

32 Sekretariat DPRD
33 Inspektorat Daerah
34 Badan Kesatuan Bangsa dan Politik

35 Kec. Sukasari
Kec. Sukasari
Kel. Sukarasa
Kel. Gegerkalong
Kel. Isola
Kel. Sarijadi

36 Kec. Cidadap
Kec. Cidadap
Kel. Hegarmanah
Kel. Ciumbuleuit
Kel. Ledeng

37 Kec. Sukajadi
Kec. Sukajadi
Kel. Pasteur
Kel. Cipedes
Kel. Sukawarna
Kel. Sukagalih
Kel. Sukabungah

38 Kec. Cicendo
Kec. Cicendo
Kel. Husen Sastranegara
Kel. Arjuna
Kel. Pajajaran
Kel. Pasir Kaliki
Kel. Pamoyanan
Kel. Sukaraja

39 Kec. Andir
Kec. Andir
Kel. Maleber
Kel. Dungus Cariang
Kel. Ciroyom
Kel. Kebon Jeruk
Kel. Garuda
Kel. Campaka

40 Kec. Coblong
Kec. Coblong
Kel. Cipaganti
Kel. Lebakgede
Kel. Sadangserang
Kel Dago
Kel. Sekeloa
Kel. Lebak Siliwangi

41 Kec. Bandung Wetan

Kec. Bandung Wetan
Kel. Cihapit
Kel. Taman Sari
Kel. Citarum

42 Kec. Sumur Bandung

Kec. Sumur Bandung
Kel. Braga
Kel. Merdeka
Kel. Kebon Pisang
Kel. Babakan Ciamis

43 Kec. Cibeunying Kidul

Kec. Cibeunying Kidul
Kel. Padasuka
Kel. Cikutra
Kel. Cicadas
Kel. Sukamaju
Kel. Sukapada
Kel. Pasirlayung

44 Kec. Cibeunying Kaler

Kec. Cibeunying Kaler
Kel. Cihaur Geulis
Kel. Sukaluyu
Kel. Neglasari
Kel. Cigadung

45 Kec. Astanaanyar
Kec. Astanaanyar
Kel. Karasak
Kel. Nyengseret
Kel. Karanganyar
Kel. Panjunan
Kel. Cibadak
Kel. Pelindung Hewan

46 Kec. Bojongloa Kaler

Kec. Bojongloa Kaler
Kel. Kopo
Kel. Babakan Tarogong
Kel. Jamika
Kel. Babakan Asih
Kel. Suka Asih
 LAPORAN SALDO AKHIR BARANG PERSEDIAAN PEMERINTAH KOTA BANDUNG TAHUN 20xx
PERSEDIAAN PERSEDIAAN PERSEDIAAN BARANG UNTUK
PERSEDIAAN PERAWATAN KENDARAAN
PERSEDIAAN BAHAN HABIS PAKAI PERSEDIAAN BAHAN/MATERIAL PERSEDIAAN CETAK MAKANAN DAN PERSEDIAAN PAKAIAN DINAS DAN ATRIBUTNYA PAKAIAN KERJA PERSEDIAAN PAKAIAN KHUSUS DAN HARI-HARI TERTENTU DISERAHKAN KEPADA
BERMOTOR MINUMAN MASYARAKAT/PIHAK KETIGA

Spanduk, Brosur,
NO SKPD Barang Untuk
Dokumen/ Perangko, materai Peralatan Belanja Plamflet, Umbul- Bahan Bahan Bakar Makanan dan Pakaian Dinas Pakaian Dinas
Alat Listrik & Bahan Bakar Bahan baku Bahan/bibit Bahan Kimia dan bahan Makanan Bahan medis Suku Cadang Cetak Pakaian Dinas KDH Pakaian Sipil Pakaian Sipil Pakaian Dinas Pakaian Sipil Pakaian Kerja Pakaian Adat Pakaian Batik Diserahkan
Alat Tulis Kantor Administrasi dan benda pos kebersihan dan Isi Tabung Gas Pengharum umbul dan Souvenir Kalender Dekorasi Bibit ternak Bahan obat-obatan Percontohan Pakan Ternak Minyak/Gas dan Accu dan Ban Cetak Publikasi minuman harian dan WKDH Harian (PSH) Lengkap (PSL) Harian (PDH) Upacara Resmi (PSR) Lapangan Pakaian KORPRI Pakaian Olahraga Harian (PDH)
elektronik Minyak/Gas Bangunan tanaman Pupuk Pokok habis pakai Sarana Mobilitas pasien (PDU) Daerah Tradisional kepada
Tender lainnya bahan pembersih Ruangan sarana informasi (sampel) Pelumas Warna Bebas
Masyarakat
lainnya

5.2.2.01.01 5.2.2.01.02 5.2.2.01.03 5.2.2.01.04 5.2.2.01.05 5.2.2.01.06 5.2.2.01.08 5.2.2.01.09 5.2.2.01.10 5.2.2.01.11 5.2.2.01.12 5.2.2.01.14 5.2.2.02.01 5.2.2.02.02 5.2.2.02.03 5.2.2.02.04 5.2.2.02.05 5.2.2.02.06 5.2.2.02.07 5.2.2.02.08 5.2.2.02.09 5.2.2.05.02 5.2.2.05.03 5.2.2.05.09 5.2.2.06.01 5.2.2.06.03 5.2.2.11.06 5.2.2.12.01 5.2.2.12.02 5.2.2.12.03 5.2.2.12.04 5.2.2.12.05 5.2.2.12.06 5.2.2.13.01 5.2.2.14.01 5.2.2.14.02 5.2.2.14.03 5.2.2.14.04 5.2.2.14.05 5.2.2.23.01

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
47 Kec. Bojongloa Kidul
Kec. Bojongloa Kidul
Kel. Situsaeur
Kel. Kebon Lega
Kel. Cibaduyut
Kel. Mekarwangi
Kel. Cibaduyut Kidul
Kel. Cibaduyut Wetan

48 Kec. Babakan Ciparay

Kec. Babakan Ciparay
Kel. Babakan Ciparay
Kel. Babakan
Kel. Sukahaji
Kel. Margahayu Utara
Kel. Margasuka
Kel. Cirangrang

49 Kec. Bandung Kulon

Kec. Bandung Kulon
Kel. Cijerah
Kel. Cibuntu
Kel. Warung Muncang
Kel. Caringin
Kel. Cigondewah Kaler
Kel. Gempolsari
Kel. Cigondewah Rahayu
Kel. Cigondewah Kidul

50 Kec. Regol
Kec. Regol
Kel. Cigereleng
Kel. Ancol
Kel. Pungkur
Kel. Balonggede
Kel. Ciseureuh
Kel. Ciateul
Kel. Pasirluyu

51 Kec. Lengkong
Kec. Lengkong
Kel. Cijagra
Kel. Lingkar Selatan
Kel. Burangrang
Kel. Paledang
Kel. Turangga
Kel. Malabar
Kel. Cikawao

52 Kec. Batununggal
Kec. Batununggal
Kel. Gumuruh
Kel. Maleer
Kel. Cibangkong
Kel. Kacapiring
Kel. Kebon Waru
Ke. Kebon Gedang
Kel. Samoja
Kel. Binong

53 Kec. Ujungberung
Kec. Ujungberung
Kel. Pasir Endah
Kel. Cigending
Kel. Pasirwangi
Kel. Pasirjati
Kel. Pasangrahan

54 Kec. Kiaracondong
Kec. Kiaracondong
Kel. Sukapura
Kel. Kebon Jayanti
Kel. Babakan Surabaya
Kel. Cicaheum
Kel. Babakansari
Kel. Kebon Kangkung

55 Kec. Arcamanik
Kec. Arcamanik
Kel. Sukamiskin
Kel. Cisaranten Bina Harapan
Kel. Cisaranten Kulon
Kel. Cisaranten Endah

56 Kec. Cibiru
Kec. Cibiru
Kel. Palasari
Kel. Cipadung
Kel. Pasirbiru
Kel. Cisurupan

57 Kec. Antapani
Kec. Antapani
Kel. Antapani Kulon
Kel. Antapani Wetan
Kel. Antapani Tengah
Kel. Antapani Kidul

58 Kec. Rancasari
Kec. Rancasari
Kel. Cipamokolan
Kel. Derwati
Kel. Manjahlega
Kel. Mekarjaya

59 Kec. Buahbatu
Kec. Buahbatu
Kel. Sekejati
Kel. Margasari
Kel. Cijawura
Kel. Jatisari

60 Kec. Bandung Kidul

Kec. Bandung Kidul
Kel. Batununggal
Kel. Wates
Kel. Mengger
Kel. Kujangsari

61 Kec. Gedebage
Kec. Gedebage
Kel. Cimincrang
Kel. Cisaranten Kidul
Kel. Rancabolang
Kel. Rancanumpang

62 Kec. Panyileukan
Kec. Panyileukan
Kel. Cipadung Kulon
Kel. Cipadung Wetan
Kel. Cipadung Kidul
Kel. Mekarmulya

63 Kec. Cinambo
Kec. Cinambo
Kel. Pakemitan
Kel. Sukamulya
Kel. Cisaranten Wetan
Kel. Babakan Penghulu

64 Kec. Mandalajati
Kec. Mandalajati
Kel. Jatihandap
Kel. Karangpamulang
Kel. Pasir Impun
Kel. Sindang Jaya

J U M LA H
PORAN SALDO AKHIR BARANG PERSEDIAAN PEMERINTAH KOTA BANDUNG TAHUN 20xx
PERSEDIAAN BARANG UNTUK
DISERAHKAN KEPADA
MASYARAKAT/PIHAK KETIGA

Barang Untuk JUMLAH

Diserahkan kepada
Pihak Ketiga

5.2.2.23.02

42
PORAN SALDO AKHIR BARANG PERSEDIAAN PEMERINTAH KOTA BANDUNG TAHUN 20xx
PERSEDIAAN BARANG UNTUK
DISERAHKAN KEPADA
MASYARAKAT/PIHAK KETIGA

Barang Untuk
JUMLAH
Diserahkan kepada
Pihak Ketiga

5.2.2.23.02

42
Format 12 : Berita Acara Rekonsiliasi Barang Persediaan

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET
JALAN WASTUKANCANA NO. 2 BANDUNG
Telp./ Fax : (022) 4204445 Email. dpkad@bandung.go.id
Website :dpkad.kotabandung.info

BERITA ACARA REKONSILIASI

DATA BARANG PERSEDIAAN TAHUN 2xxx

Pada hari ini ……… tanggal……bulan ……tahun…. Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah
melaksanakan Rekonsiliasi Data Barang Persediaan, dengan data sebagai berikut :
PD : ……………………………………

No Uraian Saldo Awal Penerimaan Pengeluaran Saldo Akhir

1 2 3 4 5 6
1 Alat Tulis Kantor
2 Dokumen/Administrasi Tender
3 Peralatan Listrik Elektronik
4 ..... dst
5
6
Jumlah

Jumlah di atas sesuai dengan data yang ada di Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Kota Bandung
Demikian Berita Acara Rekonsiliasi Data Barang Persediaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, …………………………
Pemeriksa, Pengurus Barang ……………….

............................... .................................
NIP. ................. NIP. .....................

Kepala Sub Bidang Pengamanan Aset Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang,

........................................ ...............................
NIP. ........................ NIP. ..............

Kepala Bidang Pencatatan dan Pelaporan Aset Pejabat Penatausahaan Keuangan,

......................................
NIP. ......................

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Kepala Badan/Dinas/Kantor/Camat
Selaku Pejabat Penatausahaan Barang
...................................... ...................................
NIP. ................... NIP. .................

WALI KOTA BANDUNG,

ODED MOHAMAD DANIAL