SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Nomor Telepon :
Alamat :
Pekerjaan :

Selaku Orang Tua / Wali dari :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Nomor Telepon :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada anak kami tersebut di
atas untuk terlibat aktif dalam semua kegiatan GenRe di Kabupaten Wajo apabila terpilih
sebagai Duta GenRe Jalur Pendidikan Kabupaten Wajo selama 1 tahun masa jabatan.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

, Desember 2018

Orang Tua / Wali,

Materai 6000

...................................