Laporan Kasus

GERD

Disusun Oleh :
dr. Wilda Arfiana

Pembimbing :
dr. Lusi Lestari, MARS
dr. Fajar Wahono, SpS

RSUD INDRASARI RENGAT

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

2019
 BAB I
LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Tn. IYF
Umur : 37 tahun
Alamat : Batang Gansal
NO Rekam Medik : 1954xx
ANAMNESIS (autoanamnesis)
Keluhan Utama
Muntah sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

 2 hari SMRS pasien mengeluhkan adanya mual dan muntah, muntah sebanyak 3 kali
dalam 2 hari, berisi cairan dan makanan, volume 1 gelas tiap kali muntah. ada rasa asam
dan panas didada ketika muntah, tidak disertai darah. Muntah juga disertai rasa nyeri.
Nyeri dirasakan seperti rasa terbakar yang menjalar sampai ke leher. Keluhan dirasakan
ketika pasien setelah makan yang dibeli dari luar dengan porsi yang banyak.
 1 tahun SMRS, keluhan seperti ini pertama kali muncul. Pasien mengeluhkan nyeri ulu
hati seperti terbakar yang disertai mual dan muntah berisi makanan yang disertai rasa
asam tiap kali muntah. Pasien juga mengeluhkan sering bersendawa tiap sebelum dan
sesudah makan.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien memiliki riwayat maag 1 tahun yang lalu
 Riwayat penyakit asma (-)
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat Sosial, Pekerjaan, dan Kebiasaan

 Pasien seorang karyawan meubel
 Pasien tidak merokok
 Pasien rutin mengonsumsi kopi sejak 2 tahun yang lalu
 Pasien suka mengonsumsi cokelat sebagai cemilan, minimal 1 batang cokelat dalam 1
minggu.
 Pasien suka mengonsumsi makanan yang berlemak dalam porsi besar.
 Pasien tidak pernah mengonsumsi minuman beralkohol.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital :
a. TD :120/80 mmH
b. Nadi : 62 x/menit
c. Suhu : 36,8 0 celcius
d. Frekuensi nafas: 22 x/menit
e. Visual Analog Scale : 4 (nyeri derajat sedang)
Status gizi:
a. Tinggi badan : 165 cm
b. Berat badan : 55 kg
c. IMT :20,2 kg/m2 (Normoweight)
Kepala
Wajah : tampak simetris , eritema (-), luka (-), disformik face (-)
Mata :konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, diameter pupil
(2mm/2mm), refleks cahaya (+), udema palpebra (-)
Hidung :deviasi septum nasal (-), epistaksis(-), nafas cuping hidung (-)
Telinga :sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-)
Mulut :mukosa bibir tidak kering, bibir pucat (-) sianosis (-)

Leher
JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar

Thorax : simetris, jejas (-)

Thorax (Jantung)
Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi :Ictus cordis teraba pada SIK V linea midklavikula sinistra.
Perkusi : Batas jantung kanan pada linea parasternal dextra. Batas jantung kiri pada linea
midklavikula sinistra
Batas pinggang jantung linea parasternalis dextra SIK 3
Auskultasi :Bunyi jantung I-II M1>M2,A1<A2, P1<P2, A2>P2, reguler, HR 62 x / menit,
murmur(-), gallop(-)
Paru
Inspeksi :Bentuk dada fusiformis, pergerakan dinding dada simetris, statis, dinamis. retraksi
(-), penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi :vocal fremitus simetris dan normal pada paru kanan dan paru kiri
Perkusi :sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi :vesikuler (+/+), ronki (-), wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi : perut datar, scars (-)
Auskultasi :BU +, 10x/menit
Palpasi :nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
Perkusi :timpani (+), shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-), ballottement (-)

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik

Skor GERDQ : 8

Diagnosis : GERD

Rencana penatalaksanaan
Non farmakologis:

- Edukasi pasien tentang penyakitnya, yaitu menjaga berat badan tetap ideal, tidak
merokok, tidak mengosumsi zat yang mengiritasi lambung seperti kafein, aspirin, dan
alkohol. Posisi tidur sebaiknya dengan kepala yang lebi tinggi. Tidur minimal 2
sampai 4 jam setelah makan, makan denga porsi yang kecil namun sering dan
kurangi makanan yang berlemak.
Farmakologi
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Omeprazol 2 x 80 mg
- Inj. Ondansentron 3x8 mg
- Sukralfat 3x1 cth
 BAB II
PEMBAHASAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang

dilakukan pada pasien Tn.IYF, pasien didiagnosis GERD. Pada kasus ini, GERD ditegakkan
dengan dasar anamnesis dan kuesioner GERD, Dari anamnesis, pasien telah memenuhi
kriteria GERD dengan skor adalah 8. Standra baku untuk diagnosis definitif GERD adalah
dengan endoskopi saluran cerna bagian atas yaitu ditemukannya mucosal break di esofagus,
namun tindakan ini hanya dapat dilakukan oleh dokter spesialis yang memiliki kompetensi
dibidang tersebut.

Penatalaksaan pada pasien ini adalah dengan memberikan Proton Pump Inhibitor
dosis tinggi selama 7-14 hari. PPI dosis tingi berupa omeprazol 1 x 80 mg. Bila terdapat
perbaikan gejala yang signifikan (50-75%), maka diagnosis dapat ditegakkan sebagai GERD.
Setelah ditegakkan diagnosa GERD, obat dapat diteruskan sampai 4 bulan. Pada kondisi tidak
tersedianya PPI, maka penggunaan H2 Blocker dapat diperbolehkan yaitu simetidin 400-800
mg, atau ranitidin 150 mg, atau famotidin 20 mg.

Selain dari terapi farmakologi, terapi non farmakologi pada pasien yang sangat
berperan adalah edukasi. Pasien harus mampu mengatur modifikasi gaya hidup yang benar,
dengan tetap menjaga berat badan ideal, tidak mencoba merokok, tidak lagi mengonsumsi
atau mengurangi zat yang daoat memicu refluks lambung seperti kafein dan cokelat. Tidur
minimal setelah 2 sampai 4 jam setelah makan, dengan posisi kepala yang lebih tinggi.
Makan dengan porsi yang kecil namun sering, dan tidak mengonsumsi makanan yang
berlemak. Mengurangi menggunakan pakaian yang ketat serta mengurangi aktivitas yang
mengangkat benda berat.

Prognosis pada pasien GERD umumnya sangat tergantung pada saat kondisi pasien
datang dan pengobatannya. Komplikasi yang dapat terjadi apabila GERD pasien tetap
berlanjut yaitu ulkus esofagus, striktur esofagus, adenokarsinoma, Barret’s esofagus, dan
aspirasi paru.