Cedera Kepala Sedang

SKDI

Suryani
1208152332
Identitas Pasien
Nama : Tn. Pr
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :
Tanggal MRS : 7 Juni 2016
No. RM : 00926271
 Primary Survey
Airway dengan Kontrol Servikal
Tidak ada sumbatan jalan napas
Breathing dan Ventilasi
Gerakan dinding dada simetris
Terpasang NRM 10 liter
Frekuensi napas : 20 x/menit
SO2 = 99%
Circulation dengan Kontrol Perdarahan
Nadi = 72 x/ menit
Tekanan Darah = 140/80 mmHg
CRT = < 2 detik
Manitol = loading 200 cc
IVFD RL = 20 tpm
Akral hangat
Terpasang kateter urin
Disability
GCS 10 (E2 M5 V3)
Pupil isokor 2 mm
Refleks Cahaya +/+
 Exposure/ Kontrol Lingkungan
Suhu tubuh = 37 C (suhu aksila)
Ekstremitas hangat
 Secondary Survey
Anamnesis
Keluhan utama
Penurunan Kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang
30 menit SMRS pasien mengalami
penurunan kesadaran setelah
mengalami kecelakaan motor. Pasien
berkendara dengan kecepatan tinggi
tanpa menggunakan helm dan
menabrak sebuah pohon. Pasien
langsung di bawa ke RSUD AA dengan
penurunan kesadaran. Muntah
Riwayat Penyakit Dahulu
(-)

Riwayat Penyakit Keluarga

(-)
 AMPLE
Alergi :
Medikasi :
Past Illness :
Last Meal :
Event/Environment :
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Somnolen
GCS : 10
Keadaan Gizi : Baik
Vital Sign
TD : 140/80 mmhg
Nadi : 72 kali/menit
Suhu : 37C
Pernafasan : 20 x/menit
Kepala & Leher : status lokalis
Toraks : DBN
Abdomen : DBN
Ekstremitas : DBN
Status lokalis
Kepala dan Leher
Inspeksi :
Udema Palpebra (+/+)
Swelling pada pipi
kanan
Diagnosis Kerja
Cedera kepala sedang GCS 11
 Pemeriksaan Penunjang
CT-Scan Kepala
 Diagnosis Akhir
Cedera kepala sedang GCS 11
 Penatalaksanaan
Farmakologi
IVFD NaCl 0,9 20 tpm
Tramadol
Ceftriaxone
Ranitidine
Paracetamol

Non Farmakologi
Observasi tiap 4 jam
Terimakasih