FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Pasien : Ny. Bx Ruang Rawat :

Umur : 49 tahun Berat Badan : 50 kg
Jenis Kelamin : Perempuan Tinggi Badan : 156 cm
Diagnosa : ESRD e.c. glomerulopati dengan
No RM :
hiperkalemia dan asidosis metabolik
Status Pasien : Umum Riwayat Penyakit : Hipertensi
Alamat : Bandung Riwayat Alergi :-
Tgl Masuk : 25/02/2018 Dokter : dr. ST, Sp.PD

Keluhan Utama : Lemah badan

Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh lemah badan yang
dirasakan semakin memberat. Disertai dengan mual dan terkadang muntah yang
berisi sisa cairan makanan, serta wajah dan kaki yang membengkak.

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Keluarga : -
Riwayat Sosial:
 Merokok : (Ya/Tidak)
 Alkohol : (Ya/Tidak)
 Pola makan :
 Olahraga :
Riwayat Penggunaan Obat : Captopril, ranitidine, amoxicillin

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

NILAI TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
PEMERIKSAAN
NORMAL
25/02 26/02 27/02 28/02 29/02 01/03 02/03
Tekanan Darah (mmHg) 120/80 200/100 170/70 140/80 180/100 170/100 140/80 140/90
Suhu Badan (oC) 36,6 – 37,2 36,2 36,5 35,5 36,2 36,5 36,2 36,2
Respirasi (x/menit) 16 - 20 24 22 20 20 22 20 20
Nadi (x/menit) 70 - 80 88 96 96 92 92 80 86

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI

TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL Ket
NAMA OBAT REGIMEN Rute
25/02 26/02 27/02 28/02 29/02 01/03 02/03
Caos tablet 3x1 Po √ √ √ √ √ √ √
Bicnat tablet 500 mg 3x1 Po √ √ √ √ √ √ √
Asam Folat tab 5 mg 1x1 Po √ √ √ √ √ √ √
Amlodipin tab 10 mg 1x1 Po √ √
Kalitake sachet 3x1 Po √ √
Diltiazem tablet 30 mg 3x2 Po √ √ √ √ √
Bisoprolol tab 2,5 mg 1x1 Po √ √ √ √ √
Klonidin tab 0,15 mg 2x1 Po √ √ √
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NILAI TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL

PEMERIKSAAN
NORMAL
25/02 26/02 27/02 28/02 29/02 01/03 02/03
PEMERIKSAAN DARAH
Hb (g/dl) 12,0 – 16,0 6.8 6 8,6
Hct (%) 35 – 47 19 18 26
4400 –
Leukosit (/mm3) 7600 9000 11800
11.300
Eritrosit (Juta/µL) 3,6 – 5,8 2,29 2,06 2,97
Trombosit : 150.000 -
124000 143000 182000
(mm3) 450.000
pH 7,35 – 7,45 7,34
PEMERIKSAAN URIN
Kreatinin (mg/dL) P: 0,5 – 0,9 17,93 7,14 14,47 8,7
Ureum (mg/dL) 15 - 50 243 88 131 77
Natrium (mEq/L) 135 – 145 128 130 131 137
5.7
meningkat
Kalium (mEq/L) 3,6 – 5,5 3,4 4,6 3,4
sampai
6,1
Kejernihan urin Jernih Keruh
Protein Urine
Negatif 500/+++
(mg/dL)
Albumin (g/dL) 3,5-5 3
Protein Total
6,6-8,7 5,3
(g/dL)
Eritrosit (/1pb) <1 3
Leukosit (/1pb) <6 Banyak
Sel Epitel (/1pk) - 3
Bakteri (/1pk) Negatif positif
 PEMANTAUAN SOAP

No
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Plan Ket
.
25/02/18 Lemah badan 5 wajah dan kaki yang Problem 1: Gagal ginjal Problem 1: Gagal ginjal stadium akhir Diskusikan
1 (awal) bulan, letih saat membengkak stadium akhir  perlu diatasi deangan dokter tentang kondisi ginjal pasien untuk
beraktivitas, TD : 200/100 mmhg dan menjadi pertimbangan pertimbangan perhitungan dosis obat,
mual, muntah Nadi : 88 Rekomendasikan untuk pemantauan fungsi ginjal
berisi cairan Resp : 20x Problem 2: Asidosis secara rutin, dan pertimbangkan hemodialisis
makanan, Suhu : 36.2°C Metabolik, ditandai dengan
TB : 156 cm peningkatan pH darah perlu Problem 2: Asidosis Metabolik,  Rekomendasikan ke
BB : 50 kg diatasi dokter untuk pemberian Calos tablet 3 x 1 & Bicnat
Hb : 6.8 g/dl tablet 500 mg 3 x 1
Hct : 19% Problem 3: Hiperkalemia,
Leukosit : 7600/mm3 ditandai dengan kalium yang Problem 3: Hiperkalemia Rekomendasi pemantauan
Eritrosit : 2,29 Juta/µL meningkat perlu diatasi kadar K
Trombosit : 124000/mm3
Kreatinin : 17.93 mg/dL Problem 4: Anemia perlu Problem 4: Anemia Rekomendasikan ke dokter
Ureum : 243 mg/dL diatasi untuk pemberian Asam Folat tab 5 mg 1 x 1
Natrium : 128 mEq/L
Kalium 5.7 – 6,1 mEq/L Problem 5: Hipertensi, tidak Problem 5: Hipertensi Rekomendasikan ke dokter
pH darah : 7,34 ditangani perlu diatasi untuk pemberian Amlodipin tab 10 mg 1 x 1

2 26/02/18 TD: 170/70 mmHg Problem 1: Hipokalemia, dapat Problem 1: Hipokalemia Rekomendasi pemantauan
Kreatinin : 7,14 mg/dL terjadi karena penggunaan kadar K
Ureum : 88 mg/dL Kalitake sachet 3 x 1 perlu
Natrium : 130 mEq/L dipantau Problem 2: Hipertensi Rekomendasikan ke dokter
Kalium : 3,4 mEq/L untuk pemberian Amlodipin tab 10 mg 1 x 1
Problem 2: Hipertensi perlu
diatasi
3 27/02/18 TD: 140/70 mmHg Problem 1: glomerulopati yang Problem 1: glomerulopati  Rekomendasikan untuk
Kejernihan urin : Keruh ditandai dengan adanya pemantauan fungsi ginjal secara rutin, dan
Protein Urine : 500/+++ protein, eritrosit, leukosit, sel pertimbangkan hemodialisis
mg/dL epitel, dan bakteri pada urin
Eritrosit : 3 /1pb perlu diatasi dan menjadi Problem 2: Hipertensi Rekomendasikan ke dokter
Leukosit : Banyak /1pb pertimbangan untuk pemberian Diltiazem tablet 30 mg 3 x 2 &
Sel Epitel : 3 /1pk Bisoprolol tab 2,5 mg 1 x 1
Bakteri : positif /1pk Problem 2: Hipertensi perlu
diatasi
4 28/02/18 TD: 180/100 mmHg Problem 1: Anemia perlu Problem 1: Anemia Rekomendasikan ke dokter
Hb : 6 g/dl diatasi untuk pemberian Asam Folat tab 5 mg 1 x 1
Hct : 18%
Leukosit : 9000/mm3 Problem 2: Hipertensi perlu Problem 2: Hipertensi Rekomendasikan ke dokter
Eritrosit : 2,06 Juta/µL diatasi untuk pemberian Diltiazem tablet 30 mg 3 x 2 &
Trombosit : 143000/mm3 Bisoprolol tab 2,5 mg 1 x 1
Kreatinin : 14,47 mg/dL
Ureum : 131 mg/dL
Natrium : 131 mEq/L
Kalium : 4,6 mEq/L
Albumin : 3,0 g/dL
Protein Total : 5,3 g/dL

5 29/02/18 TD: 170/100 mmHg Problem 1: Hipertensi perlu Problem 2: Hipertensi Rekomendasi pemantauan
diatasi TD, Rekomendasikan ke dokter untuk pemberian
antihipertensi dengan 3 kombinasi yaitu Diltiazem
tablet 30 mg 3 x 2 & Bisoprolol tab 2,5 mg 1 x 1 &
Klonidin tab 0,15 mg 2 x 1

6 1/03/18 TD: 140/80 mmHg Problem 1: Hipertensi perlu Problem 1: Hipertensi Rekomendasi pemantauan
Kreatinin : 8,7 mg/dL diatasi TD, Rekomendasikan ke dokter untuk pemberian
Ureum : 77 mg/dL antihipertensi 3 kombinasi yaitu Diltiazem tablet 30
Natrium : 137 mEq/L Problem 2: Hipokalemia mg 3 x 2 & Bisoprolol tab 2,5 mg 1 x 1 & klonidin tab
Kalium : 3,4 mEq/L perlu dipantau 0,15 mg 2 x 1

Problem 2: Hipokalemia Rekomendasi pemantauan

kadar K

7 2/03/18 TD: 140/90 mmHg Problem 1: Anemia perlu Problem 1: Anemia Rekomendasikan ke dokter
Hb : 8,6 g/dl diatasi untuk pemberian Asam Folat tab 5 mg 1 x 1
Hct : 26%
Leukosit : 11800/mm3 Problem 2: Hipertensi perlu Problem 2: Hipertensi Rekomendasi pemantauan
Eritrosit : 2,97 Juta/µL diatasi TD, Rekomendasikan ke dokter untuk pemberian
Trombosit : 182000/mm3 antihipertensi 3 kombinasi yaitu Diltiazem tablet 30
mg 3 x 2 & Bisoprolol tab 2,5 mg 1 x 1 & klonidin tab
0,15 mg 2 x 1