UPAYA OPTIMALISASI PENGELOLAAN BERKAS KLAIM PASIEN JKN DI RSKM

PADANG EYE CENTER

By: Shaola Syafrullah Kader (Bp. 1920322001)

Abstrak
Kata Kunci
Alternatif Pemecahan masalah, Fishbone, Latar Belakang: Berdasarkan komitmen yang dibuat oleh BPJS bahwa berkas klaim
Diagram Ishikawa dan PDCA
pasien harus diserahkan ke pihak BPJS sebelum tanggal 10 bulan berikutnya, sedangkan
Dasar Hukum:
1. Undang- Undang RI No. 36 Tahun 2009, RSKM Padang Eye Center selama ini menyerahkannya tanggal 27 bulan berikutnya. Hal
Tentang Kesehatan. Jakarta, 36 (2009).
2. Peraturan badan penyelenggara jaminan ini tentu akan membuat cash flow Rumah Sakit terganggu, karena semakin lama berkas
sosial kesehatan Nomor 3 tahun 2017
Tentang Pengelolaan administrasi klaim klaim pasien diserahkan maka akan semakin lama piutang tersebut akan cair..
fasilitas kesehatan Dalam
penyelenggaraan jaminan kesehatan Pembahasan: Untuk mencari alternatif pemecahan masalah digunakan metode matriks,
nasional
melalui pendekatan ini didapatkan beberapa alternatif yang bisa dijadikan solusi didalam

memecahkan masalah belum optimalnya Pengelolaan berkas klaim pasien JKN di RSKM

Padang Eye Center. Dari 3 alternatif yang didapatkan, dilakukan skoring untuk merangking

dan mencari alternatif apa yang paling prioritas untuk terlebih dahulu dilaksanakan yaitu

DPJP tidak patuh mengisi resume saat pasien pulang sehingga manajemen harus

mengadakan rapat komite medis dengan mengundang setiap KSM yang ada di RS, Membuat

SPO pengisian resume pasien pulang dan Mensosialisasikan kepada setiap DPJP untuk

melaksanakan SPO dan memberikan sanksi apabila ada yang tidak patuh.

PENDAHULUAN

Padang Eye Center didirikan pada tahun 2008, pada awalnya melayani kesehatan mata

masyarakat dengan izin Klinik Mata, selaras dengan tingginya tingkat kepercayaan masyarakat kepada

kami, pada tanggal 6 September 2010 kami melayani kesehatan mata masyarakat dengan izin Rumah

Sakit. Sebagai institusi kesehatan Rumah Sakit Khusus Mata Padang Eye Center selalu berupaya untuk

meningkatkan kinerja, daya saing, dan mutu pelayanannya dengan menggunakan pengetahuan

(Knowledge) sebagai salah satu sumber daya yang strategis. Disamping itu, semua usaha pelayanan

kesehatan mata yang kami lakukan selama ini selalu berlandaskan kepada nilai dasar yang kami pegang

teguh “Melayani Dengan Hati

 Berdasarkan komitmen yang dibuat oleh BPJS bahwa berkas klaim pasien harus
diserahkan ke pihak BPJS sebelum tanggal 10 bulan berikutnya, sedangkan RSKM Padang
Eye Center selama ini menyerahkannya tanggal 27 bulan berikutnya. Hal ini tentu akan
membuat cash flow Rumah Sakit terganggu, karena semakin lama berkas klaim pasien
diserahkan maka akan semakin lama piutang tersebut akan cair.
Klaim adalah tuntutan pengakuan atas suatu fakta bahwa seseorang berhak (memiliki
atau mempunyai) atas sesuatu, sedangkan mengklaim adalah meminta atau menuntut
pengakuan atas suatu fakta bahwa seseorang (suatu organisasi, perkumpulan, negara, dan
sebagainya) berhak memiliki atau mempunyai hak atas sesuatu. Klaim adalah kerugian
atau kerusakan yang diderita oleh tertanggung terhadap proyek yang
dipertanggungkannya yang diakibatkan oleh risiko yang dijamin didalam polis.
Berikut alur pelayanan kesehatan dan alur verifikasi klaim yang dilakukan di RSKM
Padang Eye Center:
.
 ALUR PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
Peserta Faskes TK. Lanjutan BPJS Center Kantor Cabang

Mulai Loket Pendaftaran

pengecekan Tidak
ulang status Peserta BPJS konfirmasi status
eligibilitas eligibilitas
kepesertaan
peserta
A. Identitas Peserta
Peserta Tidak
BPJS
BPJS Ya
B. Surat rujukan (tidak
untuk pasien UGD) eligibilitas
Ya
konfirmasi
eligibilitas Ya Peserta
penerbitan surat BPJS
kepesertaan penyelesaian
Peserta menunjukkan eligibilitas peserta
dengan pihak RS administrasi
identitas peserta Tidak kepesertaan sesuai
BPJS alur kepesertaan
tidak dijamin
surat eligibilitas peserta
Tujuan peserta: Untuk proses lebih lanjut
a. Poli Spesilais agar peserta mengurus
b. UGD administrasi kepesertaan
c. Rawat Inap pemberian pelayanan terlebih dahulu
kesehatan sesuai
indikasi medis dan
paket INA CBG’s legalisasi surat
(UGD, Rajal,
Maupun Ranap) eligibilitas peserta
 Sumber : Panduan Praktis Administrasi
Klaim Fasilitas Kesehatan
 Alur Verifikasi Klaim

Fasilitas Verifikator BPJS

1. Verifikasi 1. Formulir
administrasi pengajuan
kepesertaan klaim
2. Verifikasi 2. data XML
1. berkas administrasi
klaim 3. Persetujuan
pelayanan Klaim
2. File TXT 3. verifikasi 4. melakukan
pelayanan pembayaran
4. verifikasi
menggunakan
softwere verifikasi

Sumber: Panduan Praktis Teknis Verifikasi Klaim

1.1 Identifikasi Masalah
Masalah adalah ketidaksesuaian antara harapan dan kenyataan. Masalah
menggambarkan suatu keadaan yang bersumber dari hubungan antara dua faktor atau lebih
yang menghasilkan situasi yang membingungkan. Biasanya dianggap sebagai suatu
keadaan yang harus diselesaikan. Identifikasi masalah dilakukan dengan dua pendekatan
yaitu pendekatan logis dan pendekatan politis. Identifikasi masalah manajemen kesehatan
melalui pendekatan logis dilakukan dengan cara melihat dan menganalisis data-data yang
ada serta melaksanakan observasi secara langsung ke unit-unit pelayanan di RSKM Padang
Eye Center. Sumber Informasi yang digunakan adalah kebijakan-kebijakan yang ada di
RSKM Padang Eye Center. Sedangkan pendekatan politis dilakukan melalui diskusi dan
wawancara dengan kepala dan anggota masing-masing bidang di RSKM Padang Eye
Center. Dari hasil observasi dan Analisa lingkungan yang dilakukan di RSKM Padang Eye
Center dan berdasarkan dua pendekatan diatas ditemukan beberapa permasalahan yaitu
dapat dilihat pada pohon masalah di bawah:
 Keterlambatan penyerahan Berkas klaim pasien JKN

Berkas tidak Koder merangkap Verifikasi tidak setiap

lengkap petugas administrasi hari
Belum optimalnya
klaim komite medis dalam
menertibkan kepatuhan
pengisian resume

Resume belum
diisi DPJP Ketidak tahuan petugas
pelayanan mengenai Verifikator internal
kelengkapan berkas tidak standby

Belum ada rapat

komite medis dengan
DPJP belum ada KSM terkait kepatuhan
waktu Belum ada SOP Masih merangkap pengisian resume
/panduan/pedoma sebagai dokter jaga
n alur berkas
1.2 Diagram Ishikawa Pemecahan Masalah
Hanya kepala ruangan yang mau mengurus
kelengkapan berkas klaim di ruang perawatan
Kebijakan/SPO/Pedoman/Panduan
Alur berkas klaim pasien JKN yang
telah disahkan untuk digunakan di
lingkungan RS belum ada

Verifikator internal hanya 1 orang Sosialisasi kepada bagian

pelayanan masih kurang

Pengelolaan Berkas Klaim

pasien JKN belum optimal

Sarana dan prasarana yang

mendukung SIMRS belum
maksimal Belum ada alokasi dana rinci untuk Tim

Casemix di RBA

MATERIAL MONEY

Diagram Ishikawa
1.3 Pohon tujuan dari masalah yang sudah ditemukan

Penyerahan Berkas klaim pasien JKN sebelum tanggal 10 bulan berikutnya

Koder fokus
Berkas lengkap sampai dengan Tupoksi Verifikasi setiap Komite medis
ke tim Casemix nya hari berperan
menertibkan
kepatuhan
pengisian resume
Resume diisi DPJP
saat pasien pulang
petugas pelayanan Verifikator
bertanggung jawab mengenai internal ditambah
kelengkapan berkas 1 orang

Komitmen
bersama DPJP Terlaksananya
Verifikator full time Rapat komite
Ada SOP medis dengan
/panduan/pedo KSM terkait
man alur kepatuhan
berkas pengisian resume
1.4 Alternatif Pemecahan Masalah
No. Masalah Alternatif pemecahan masalah
1. Man
- DPJP tidak patuh mengisi resume - Mengadakan rapat komite
saat pasien pulang medis dengan mengundang
setiap KSM yang ada di RS
- Membuat SPO pengisian
resume pasien pulang
- Mensosialisasikan kepada
setiap DPJP untuk
melaksanakan SPO dan
memberikan sanksi apabila ada
yang tidak patuh
- Hanya kepala ruangan yang mau
mengurus kelengkapan berkas - Sosialisasi ke setiap unit dan
klaim di ruang perawatan menginformasikan bahwa
setiap orang bertanggung
jawab atas kelengkapan berkas
- Verifikator internal hanya 1 orang klaim
- Adanya penambahan tenaga
2. Material
- Kebijakan/SPO/Pedoman/Panduan - Membuat Kebijakan/ SPO/
Alur berkas klaim pasien JKN Pedoman/ Panduan Alur
yang telah disahkan untuk berkas klaim pasien JKN yang
digunakan di lingkungan RS telah disahkan untuk
belum ada dipergunakan di lingkungan
RS dalam kurun waktu 1
bulan.
- Sosialisasi peraturan BPJS kepada - Sosialisasi peraturan BPJS
bagian pelayanan masih kurang setiap 1 minggu/unit

3. Method
- Sarana dan prasarana yang - Bridging SIMRS dengan
mendukung SIMRS belum aplikasi klaim JKN
maksimal

4. Money
- Belum ada alokasi dana rinci - Mengalokasikan dana
untuk Tim Casemix di RBA pelatihan bagi koder dan
petugas entry

1.5 Penentuan Prioritas Pemecahan Masalah

Penentuan prioritas pemecahan masalah dengan menggunakan metode matriks.
Meurut (Denas S, 2013) penggunaan metoda ini dengan memperhitungkan efektifitas dan
efisiensi dalam penetapan pilihan jenis intervensi yang dilakukandengan menggunakan
rumus penetapan prioritas kegiatan sebagai berikut:
 MxIxV
C

Keterangan:
- Magnitude (M), besarnya maslah
- Importancy (I), pentingnya penyelesaian masalah
- Vurnerability (V), sensitifitas cara penyelesaian masalah
- Cost (C), biaya
Skor untuk Magnitude, Importancy, dan Vurnerability yaitu:
1= sangat kurang efektif
2 = kurang efektif
3 = cukup efektif
4 = efektif
5 = sangat efektif
Skor untuk biaya, yaitu:
1= bila biaya yang digunakan semakin kecil
2 = bila biaya yang digunakan kurang besar
3 = bila biaya yang digunakan cukup besar
4 = bila biaya yang digunakan besar
5 = bila biaya yang digunakan sangat besar
Penentuan prioritas masalah dengan menggunakan kriteria matriks dapat dilihat
pada tabel berikut:

Table 1. Matriks Penentuan Pengelolaan berkas klaim pasien JKN di RSKM

Padang Eye Center
N Alternatif Efektifita Efesiens Skor Priorita
o s iC s
M I V
1 - DPJP tidak patuh mengisi resume 5 5 5 3 41,6 I
saat pasien pulang

2 - Hanya kepala ruangan yang mau 4 4 3 2 24 IV

mengurus kelengkapan berkas
klaim di ruang perawatan

3 - Verifikator internal hanya 1 orang 5 5 5 5 25 III

4 - Kebijakan/SPO/Pedoman/Pandu 5 5 5 4 31,2 II
an Alur berkas klaim pasien JKN 5
yang telah disahkan untuk
 digunakan di lingkungan RS
belum ada

5 - Sosialisasi peraturan BPJS 3 4 3 2 18 VII

kepada bagian pelayanan masih
kurang

6 - Sarana dan prasarana yang 4 3 3 2 18 V

mendukung SIMRS belum
maksimal

7 - Belum ada alokasi dana rinci 3 4 3 2 18 VI

untuk Tim Casemix di RBA

Berdasarkan penilaian maka yang ditetapkan sebagai prioritas pemecahan masalah

optimalisasi Pengelolaan berkas klaim pasien JKN di RSKM Padang Eye Center tiga
peringkat tertinggi yaitu:
1. DPJP tidak patuh mengisi resume saat pasien pulang
2. Kebijakan/SPO/Pedoman/Panduan Alur berkas klaim pasien JKN yang telah
disahkan untuk digunakan di lingkungan RS belum ada
3. Verifikator internal hanya 1 orang
1.6 Rencana Kegiatan (Planning Of Action/POA) Pengelolaan berkas klaim pasien JKN di RSKM Padang Eye Center
No. Kegiatan Tujuan Indikator Sasaran Penanggung Jawab Sumber Dana Waktu Tempat
pelaksanaa
n
1 Mengadakan Adanya Terlaksanan Semua dokter -Kabid Pelayanan Mandiri Februari 2020 RSKM
rapat komite komitmen ya rapat spesialis -Kasie Pelayanan Medis Padang Eye
medis dengan bersama dari komite Center
mengundang DPJP untuk medis
setiap KSM mengisi resume bersama
yang ada di RS segera saat KSM
pasien pulang
2 Membuat SPO Adanya standar resume diisi Semua dokter -Kabid Pelayanan Mandiri Februari 2020 RSKM
pengisian waktu untuk saat pasien spesialis -Kasie Pelayanan Padang Eye
resume pasien pengisian pulang Medis Center
pulang resume

3 Mensosialisasik Semua DPJP resume diisi Semua dokter -Kabid Pelayanan Mandiri Februari 2020 RSKM
an kepada setiap sadar akan tugas saat pasien spesialis -Kasie Pelayanan Medis Padang Eye
DPJP untuk nya mengisi pulang Center
melaksanakan resume
SPO dan
memberikan
sanksi apabila
ada yang tidak
patuh

4 Sosialisasi ke setiap petugas resume diisi Semua petugas Tim Casemix Mandiri Februari 2020 RSKM
setiap unit dan bertanggung saat pasien pelayanan Padang Eye
menginformasik jawab atas pulang Center
an bahwa setiap kelengkapan
petugas berkas klaim
bertanggung
 jawab atas
kelengkapan
berkas klaim

5 Membuat SK Verifikator Berkas klaim Verifikator Direktur Mandiri Februari 2020 RSKM
direktur dan internal standby diverifikasi internal Padang Eye
tupoksi yang di ruangan dalam 24 Center
jelas terhadap jam
verifikator
internal
6 Membuat Berkas klaim Berkas klaim semua unit Tim Casemix Mandiri Februari 2020 RSKM
Kebijakan/ pasien jkn pasien jkn pelayanan Padang Eye
SPO/ Pedoman/ diserahkan diserahkan Center
Panduan Alur sesuai target sebelum
berkas klaim tanggal 10
pasien JKN yang bulan
telah disahkan berikutnya
untuk
dipergunakan di
lingkungan RS
dalam kurun
waktu 1 bulan.

7 Sosialisasi Semua petugas Semua Semua petugas Tim Casemix Mandiri Februari 2020 RSKM
peraturan BPJS mengetahui berkas klaim Padang Eye
peraturan BPJS layak tagih Center
ke BPJS
8 Bridging Lebih mudah Berkas klaim Tim Casemix IT (pihak ketiga) Mandiri Februari 2020 RSKM
SIMRS dengan entry data pasien pasien jkn Padang Eye
aplikasi klaim ke aplikasi klaim diserahkan Center
JKN pasien JKN sebelum
tanggal 10
bulan
berikutnya
9 Mengalokasikan SDM lebih Berkas klaim Tim Casemix Kabag Keuangan Mandiri Februari 2020 RSKM
dana pelatihan mahir dan pasien jkn Padang Eye
bagi koder dan terampil diserahkan Center
petugas entry sebelum
tanggal 10
bulan
berikutnya
1.7 PDCA Pengelolaan berkas klaim pasien JKN di RSKM Padang Eye Center
Menurut Dr. W. Edward Deming, pengendalian kualitas harus dilakukan. Melalui
proses yang terus-menerus dan berkesinambungan dengan penerapan PDCA (Plan-Do-
Check-Action). PDCA sangat cocok dipergunakan untuk skala kecil kegiatan continues
improvement pada siklus kerja, menghapuskan pemborosan ditempat kerja dan
produktivitas.

1.7.1 Planing
Perencanaan berarti memahami apa yang ingin dicapai, memahami bagaimana
melakukan suatu pekerjaan, berfokus pada masalah, menemukan akar permasalahan,
menciptakan solusi yang kreatif serta merencanakan implementasi yang terstruktur. Pada
tahap perencanaan, ada empat hal yang harus dilakukan dalam implementasinya yakni
penetapan tema dan sasaran tema, mencari factor penyebab, urutan penyebab, dan
perumusan. Artinya PDCA tahap planning diimplementasikan dalam bentuk tindakan
penentuan proses mana yang perlu diperbaiki dan perbaikan apa yang perlu dilakukan serta
bagaimana melakukannya. Penjabaran dari langkah perencanaan ini adalah menyusun,
merencanakan, mengkoordinasi, mensosialisasikan dan mengkomunikasikan. Pada tahap
ini memerlukan alat kualitas untuk membantu mengidentifikasi masalah dan menyusun
rencana perbaikan seperti misalnya diagram sebab akibat (fishbone).
Penetapan prioritas masalah dari permasalahan yang teridentifikasi diatas adalah
dengan metode Urgency, Seriouness, and Growth. Sebelum mencari alternatif pemecahan
masalah, terlebih dahulu dilakukan analisis terhadap faktor penyebab masalah dengan
menggunakan diagram tulang ikan, analisis ini dilakukan berdasarkan hasil observasi dan
diskusi dengan supervisor terkait, petugas tim casemix dan petugas terkait lainnya. Faktor-
faktor yang mungkin menjadi penyebab dilihat dari berbagai aspek mulai dari aspek
manusia, lingkungan, dana, sarana maupun metode yang diterapkan dalam pelaksanaan
program. Penjelasan masing-masing faktor sudah dijelaskan sebelumnya.
Untuk mencari alternatif pemecahan masalah digunakan metode matriks, melalui
pendekatan ini didapatkan beberapa alternatif yang bisa dijadikan solusi didalam
memecahkan masalah belum optimalnya Pengelolaan berkas klaim pasien JKN di RSKM
Padang Eye Center. Dari 3 alternatif yang didapatkan, dilakukan skoring untuk merangking
dan mencari alternatif apa yang paling prioritas untuk terlebih dahulu dilaksanakan yaitu
DPJP tidak patuh mengisi resume saat pasien pulang sehingga manajemen harus
mengadakan rapat komite medis dengan mengundang setiap KSM yang ada di RS,
Membuat SPO pengisian resume pasien pulang dan Mensosialisasikan kepada setiap DPJP
untuk melaksanakan SPO dan memberikan sanksi apabila ada yang tidak patuh.

1.7.2 Do
Pelaksanaan adalah melaksanakan dan menerapkan prosedur-prosedur kerja dan
instruksi kerja sesuai aktivitas yang telah terjadi dalam unit kerja bersangkutan. Dalam
pelaksanaan harus dapat mengimplementasikan apa yang telah direncanakan. Pada tahap
pelaksanaan ini, melaksanakan strategi, kebijakan dan proses-proses yang perlu untuk
mencapai hasil yang telah ditetapkan. Penjabaran dari langkah pelaksanaan ini yaitu
melakukan, melaksanakan, menerapkan dan mengimplementasikan.
Pelaksanaan yang ditelah direncanakan dengan Mengadakan rapat komite medis
dengan mengundang setiap KSM yang ada di RS dengan mengajukan permohonan ke
bagian manajemen dan komisaris.

1.7.3 Check
Check merupakan serangkaian kegiatan yang terdiri dari memeriksa, memonitor,
mengecek, mengukur, mengevaluasi dan mengoreksi intervensi yang akan dilakukan
apakah hasil yang terjadi sesuai dengan yang direncanakan atau tidak. Kegiatan check
dapat dilihat dari pencapaian indikator/tolak ukur yang telah ditetapkan pada POA.
Pengecekan dapat dilakukan terhadap hasil laporan rapat manajemen dan DPJP agar patuh
dalam pengisian resume atau status pasien. Jika pengecekan belum sesuai dengan tolak
ukur yang sudah ditentukan, maka hal ini perlu mendapatkan perhatian khusus untuk bisa
digali lebih dalam lagi mengenai kendala apa yang menyebabkan terjadinya hambatan
dalam pencapaian indikator/tolak ukur yang telah ditetapkanpada tahap perencanaan.

1.7.4 Action
Action adalah kegiatan mengambil tindakan perbaikan terhadap proses-proses
yang tidak sesuai dengan hasilnya dan berupaya untuk meningkatkan perbaikan terhadap
proses-proses yang tidak sesuai secara berkesinambungan sehingga meningkatkan
efektifitas dan efesiensi kinerja unit kerja yang bersangkutan. Berdasarkan konsep check
diatas, maka nantinya akan disimpulkan apakah indikator tercapai atau belum. Jika ternyata
belum, maka dapat dikatakan bahwa strategi yang telah diterapkan sebelumnya masih
memiliki kekurangan dari berbagai aspek. Sehingga harus dilakukan perbaikan untuk
strategi selanjutnya.