FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provensi : Sulawesi Selatan Nama Posyandu : Plamboyan I

Kab./ Kota : Bone Bulan : Juli
Pusk/ Kec. : Cenrana Tahun : 2019

BUKU ALAMAT
KIA/K IMD
JENIS KELAMIN

BB Lahir (gr)
TANGGAL NIK (NOMOR INDUK MS
ANAK KE

NOMOR KARTU NO. TLP/HP D

KEPENDUDUKAN NAMA ANAK 1=YA NAMA AYAH NIK AYAH
NO

KELUARGA AYAH R
LAHIR ANAK 1=YA S RT
2=TDK W
N
2=TDK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17
1 1 10/08/2014 L 7308200603150005 7308201008140001 Fiqri 1 1 Ambo side 7308170107700083 085315674561
2 2 12/08/2014 P 730820011090001 7308205208140003 A.Aisya Afika 1 1 A.Usman 7308202608850001 082336159589
3 2 24/09/2014 L 7308201412150007 7308202409140001 Firman 1 1 Firman 730851105920001
4 1 18/08/2014 L 7308201808140002 Muh.Fakhrul 1 2 Sofian 7308200505850004
5 4 31/08/2014 P 7308207108140001 A.Tsabita Shafwa 1 1 A.Buhari,S.Pd 7308203112660005
6 3 09/09/2014 P A.Ariqa 1 1 A.Darwis,S.Pd 7308201010650001
7 3 05/10/2014 P 7308201202090001 7308204510140001 Aqifa Nayla Ishaq 1 1 Muh.Ishaq 7308202007830001 082198329929
8 2 11/02/2015 P 7308200106100004 7308205102150003 Noor Malika 1 2 Mustaqbil 7308201602800001 085299794404
Azzahra
9 2 03/05/2015 P 7308201101110035 7308204305150001 Aina Talita Zahran 1 1 Amin 7308200107820209 082337021298
10 2 10/05/2015 P 7308201712150001 7308205005150001 Nayla Imelda 1 1 Sumadi 3314071704850002 082344945358
Saputri
11 2 15/05/2015 L 7308200202170005 7308201505150001 Muhammad Reza 1 1 Lukman 7308200912810001 081242237927
12 2 23/05/2015 P 7308201307170004 7308206305150001 Miftahul Khaerat 1 1 Ayman Mahdy 8105012606790003 082395132634
13 3 07/07/2015 P 7308201101110031 7308204707150001 Rifkah Ramadhan 1 1 Jamaluddin 7308200106780006 082348112322
14 1 21/07/2015 L 7308200910180001 7308202107150001 Ahmad Aqsa 1 1 Sukri 7306100107880198 082348251186
15 2 06/09/2015 L 7308200205083571 Ahmad Fajri 1 1 Usman 7308200605860001
Desa / Kel : Nagauleng
 ASI EKSKLUSIF (1=YA, 2=TDK) VIT. A VIT.A SUMBER JML
CARA UKUR PMT TGL JML
TANGGAL FEBR AGST PMT PEMBERIAN
NO BB PB/TB 1. Telentang PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN
PENGUKURAN UMUR UMUR UMUR UMUR UMUR UMUR 1=YA 1=2 1=Pusat DAERAH
2. Berdiri KE PMT PUSAT (Bks)
0 Bln 1 Bln 2 Bln 3 Bln 4 Bln 5 Bln 2=TDK 2=TDK 2=Daerah (Kalori)

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Keterangan :
Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka disikan nama Ibu Mengetahui : Cenrana,
Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK Ibu Kepala UPTD Puskesmas Cenrana TPG UPTD Puskesmas Cenrana
Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka disikan No. Tlpn/HP Ibu

H. ABD. RAHMAN ALY, SKM, M.KES YASMAWATI

NIP. 196810251988031004 NIP.196212311987012007

FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

 Provensi : Sulawesi Selatan Nama Posyandu : Plamboyan I
Kab./ Kota : Bone Bulan : Juli
Pusk/ Kec. : Cenrana Tahun : 2019

BUKU ALAMAT
KIA/K IMD
JENIS KELAMIN

BB Lahir (gr)
TANGGAL NIK (NOMOR INDUK MS
ANAK KE

NOMOR KARTU NO. TLP/HP D

KEPENDUDUKAN NAMA ANAK 1=YA NAMA AYAH NIK AYAH
NO

KELUARGA AYAH R
LAHIR ANAK 1=YA S RT
2=TDK W
N
2=TDK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 2 22/10/2015 L 7308200205083786 7308202210150001 Alghazali Tzaqib R 1 1 Mochlisin 7308200404770001 085255540444
2 3 11/11/2015 P 7308200205083632 7308205111150001 Khumayrah 1 1 Musyawiruddi 7308200511820002 081242535706
ng
3 3 25/12/2015 L 730820020610001 7308202512150001 Ahmad Faiz 1 1 Hamzah 7308200107870105 085255545737
4 3 04/04/2016 L 7308201202090001 7308200404160001 Muh Fashar Ishaq 1 1 Muh Ishaq 7308202007830001 082198329929
5 3 15/05/2016 L 7308201101110007 7308201505160001 A.Ravisky Rafasya 1 1 A.Darwis 7308200107760096
6 1 31/05/2016 P 7308200607150005 7308207105160001 Nirwana Taqia 1 1 Suaib 7308203012730001 082348251186
7 2 06/06/2016 P 7308204606160001 Aziza 1 1 Sunardi
8 1 04/07/2016 L 7308202112160003 7308200407160001 Aidil Fitrah 1 1 Mustakim 1507020512810001 081234557687
9 1 15/10/2016 P 7308202907160001 7308205510160001 Nadia Pratiwi 1 2 Lutfi 7308201512850001
10 3 04/10/2016 P 7308201101110013 7308204410160001 Novi Adriani 1 1 Tahang 7308201706770001 082337031646
11 2 22/11/2016 L 7308201101110013 7308202211160001 Irsan Afandi 1 1 Kamarudding 7308200107780215 081236756263
12 2 31/12/2016 P 7308200205083632 7308207112160001 Nayla Aqila 1 1 Ihkam Sopian 6402170106800003
13 3 02/01/2017 P 7308200205083571 Asyifa 1 1 Usman 7308200605860001
14 4 08/01/2017 L 7308202805180004 7308200801170001 Bastiang 1 1 A.Manni 7308204107860310 082348251186
15 1 13/02/2017 P 7308202012160001 7308205302170001 Alifa Magfirah 1 1 Syamsuri,S.Pd 7308201508820004 085341906475
Syaira
Desa / Kel : Nagauleng
 CARA
ASI EKSKLUSIF (1=YA, 2=TDK) VIT. A VIT.A SUMBER JML
UKUR PMT TGL JML
TANGGAL FEBR AGST PMT PEMBERIAN
NO BB PB/TB 1. PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN
PENGUKURAN UMUR UMUR UMUR UMUR UMUR UMUR 1=YA 1=2 1=Pusat DAERAH
Telengtang KE PMT PUSAT (Bks)
0 Bln 1 Bln 2 Bln 3 Bln 4 Bln 5 Bln 2=TDK 2=TDK 2=Daerah (Kalori)
2. Berdiri
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Keterangan :
Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka disikan nama Ibu Mengetahui : Cenrana,
Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK Ibu Kepala UPTD Puskesmas Cenrana TPG UPTD Puskesmas Cenrana
Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka disikan No. Tlpn/HP Ibu

H. ABD. RAHMAN ALY, SKM, M.KES YASMAWATI

NIP. 196810251988031004 NIP.196212311987012007

FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

 Provensi : Sulawesi Selatan Nama Posyandu : Plamboyan I
Kab./ Kota : Bone Bulan : Juli
Pusk/ Kec. : Cenrana Tahun : 2019

BUKU ALAMAT
KIA/K IMD
JENIS KELAMIN

BB Lahir (gr)
TANGGAL NIK (NOMOR INDUK MS
ANAK KE

NOMOR KARTU NO. TLP/HP D

KEPENDUDUKAN NAMA ANAK 1=YA NAMA AYAH NIK AYAH
NO

KELUARGA AYAH R
LAHIR ANAK 1=YA S RT
2=TDK W
N
2=TDK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17
1 1 30/04/2017 L 7308202910150004 7308203004170001 Muh Yusri 1 1 Basri 7308170107800273 085397782816
Maulana
2 1 17/05/2017 P 7308201604180002 7308205705170001 Najwa Meriska 1 2 Heristang 7308200507910002 081242440662
3 1 02/06/2017 L 7308202010160002 7308200206170001 M.Dhafin Khairul 1 1 Khairul 7308102108900001 085237315765
Ramadhan Firmannsyah
4 2 21/06/2017 P Sakia Raisa 1 1 Firnatang 7308204603920001
5 2 24/06/2017 P Nur Aysila Fitria 1 Hasmia,S.Pd 7308205207860002 085399477337
6 3 06/07/2017 P 7308202505120008 7308204607170001 Nursafitri 1 1 Kamarudding 7308200107770175 085237315776
7 1 08/08/2017 P 7308204808170001 Mikayla Azzahra 1 1 Abd Rahman 085399005234
8 2 13/09/2017 P 7308200907150007 7308205309170001 Amira Azka Zahira 1 1 Raiz 7371082308800002 085399340119
9 3 16/09/2017 P 7308200205083660 7308205609170001 Zahra 1 1 Rustan 7308200510800001 085213455654
10 2 03/11/2017 L 7308202105180002 7308200311170002 M.Safar Purnama 1 1 Najamudding 7308171712850003 082346518072
11 3 03/12/2017 L Alghani Akbar 1 1 Adil Akbar 085343611944
12 1 07/02/2018 P 7308200703140001 730820470218001 Nadhifa Almayra 1 1 Ahmad 7308200201940001 085220266505
Azzahra Eriyono
13 4 28/02/2018 L 7308200802170004 7308202802180001 Muh Syakir Faiz 1 1 Muhlis 647301101740005 082346260576
14 2 12/04/2018 P 7308202012160001 7308205204180001 Arsyila Nurfaqiha 1 1 Syamsuri,S.Pd 7308201508820004 085341906475
15 1 27/03/2018 L 7308202703180001 M.Abd Alif Al 1 2 Irwan 7308201408850001 085242267889
dhaffa Ardiansyah
Desa / Kel : Nagauleng
 CARA
ASI EKSKLUSIF (1=YA, 2=TDK) VIT. A VIT.A SUMBER JML
UKUR PMT TGL JML
TANGGAL FEBR AGST PMT PEMBERIAN
NO BB PB/TB 1. PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN
PENGUKURAN UMUR UMUR UMUR UMUR UMUR UMUR 1=YA 1=2 1=Pusat DAERAH
Telengtang KE PMT PUSAT (Bks)
0 Bln 1 Bln 2 Bln 3 Bln 4 Bln 5 Bln 2=TDK 2=TDK 2=Daerah (Kalori)
2. Berdiri
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Keterangan :
Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka disikan nama Ibu Mengetahui : Cenrana,
Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK Ibu Kepala UPTD Puskesmas Cenrana TPG UPTD Puskesmas Cenrana
Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka disikan No. Tlpn/HP Ibu

H. ABD. RAHMAN ALY, SKM, M.KES YASMAWATI

NIP. 196810251988031004 NIP.196212311987012007

FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

 Provensi : Sulawesi Selatan Nama Posyandu : Plamboyan I
Kab./ Kota : Bone Bulan : Juli
Pusk/ Kec. : Cenrana Tahun : 2019

BUKU ALAMAT
KIA/K IMD
JENIS KELAMIN

BB Lahir (gr)
TANGGAL NIK (NOMOR INDUK MS
ANAK KE

NOMOR KARTU NO. TLP/HP D

KEPENDUDUKAN NAMA ANAK 1=YA NAMA AYAH NIK AYAH
NO

KELUARGA AYAH R
LAHIR ANAK 1=YA S RT
2=TDK W
N
2=TDK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17
1 3 27/04/2018 L 7308202704180001 Azka Ghifari 1 1 Syamsir 081355612115
Alfariq
2 1 10/08/2018 P 7308205008180001 Shaofa Hattas 1 1 A.Nur A’in 9111027007880002
3 1 23/08/2018 P 7308206308180001 Faiqa Mutia 1 1 Evi Susanti 7308204809930002 085299603485
4 1 26/08/2018 P Nur Aldila 1 2 Rosmahida
5 1 08/10/2018 L 7308200810180001 Muh Rifky 1 1 Sianawati
6 3 24/11/2018 L Shakti Rifqi 1 1 Firnatang 7308204603920001
Utsman
7 3 17/12/2018 P 7308205712180001 Adibah Qanita 1 1 Rakhmawati 7308204305881001 082393468457
Maarif
8 2 04/01/2019 P Alyah 1 1 Abd 082187531703
Razak,AMK
9 1 06/01/2019 P 7308204601190001 Azzahrah Alam 1 1 Masnah
10 2 27/01/2019 L 7308200703140001 7308202701190001 Dzikra 1 1 Ahmad 7308200201940001 085220266505
Eriyono
11 Juma
12 3 12/04/2019 L 308201712150001 7308201204190001 Ardiansah 1 1 Sumadi 3314071704850002 082344945358
13 2 09/05/2019 P 7308202112160003 7308200905190001 Ecce 1 1 Mustakim 1507020512810001 081234557687
14 1 15/05/2019 P 7308202705190001 7308205505190001 A.Alisya Amir 1 1 A.Amir 7308170105890002 085298417238
15
Desa / Kel : Nagauleng
 CARA
ASI EKSKLUSIF (1=YA, 2=TDK) VIT. A VIT.A SUMBER JML
UKUR PMT TGL JML
TANGGAL FEBR AGST PMT PEMBERIAN
NO BB PB/TB 1. PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN
PENGUKURAN UMUR UMUR UMUR UMUR UMUR UMUR 1=YA 1=2 1=Pusat DAERAH
Telengtang KE PMT PUSAT (Bks)
0 Bln 1 Bln 2 Bln 3 Bln 4 Bln 5 Bln 2=TDK 2=TDK 2=Daerah (Kalori)
2. Berdiri
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Keterangan :
Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka disikan nama Ibu Mengetahui : Cenrana,
Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK Ibu Kepala UPTD Puskesmas Cenrana TPG UPTD Puskesmas Cenrana
Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka disikan No. Tlpn/HP Ibu

H. ABD. RAHMAN ALY, SKM, M.KES YASMAWATI

NIP. 196810251988031004 NIP.196212311987012007