NO Diagnosa Keperawatan
( SLKI)
Nyeri Akut
Penyebab :
 Agen pencedera fisiologis ( mis :
inflamasi, iskemia, neoplasma)
 Agen pencedera kimiawi (mis :
terbakar, bahan kimia iritan)
 Agen pencedera fisik (mis : abses,
amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur
operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan)
Gejala dan Tanda Mayor
 Mengeluh nyeri
 Tampak meringis
 Bersikap protektif (mis : waspada,
posisi menghindari nyeri)
 Gelisah
Tujuan dan Kriteria Hasil
(SIKI)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
……. X …… diharapkan nyeri akut
berkurang dengan kriteria hasil :
Tingkat Nyeri
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Sikap protektif menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
 Menarik diri menurun
 Berfokus pada diri sendiri menurun
 Diaforesis menurun
 Perasaan depresi (tertekan) menurun
 Perasaan takut mengalami cidera
berulang menurun
 Anoreksia menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Pola nafas membaik
 Tekanan darah membaik
Intervensi
Manajemen Nyeri
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap
repson nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
  Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
Gejala dan tanda Minor
 Tekanan darah meningkat
 Pola nafas berubah
 Proses berpikir membaik
 Fokus membaik
 Fungsi berkemih membaik
 Perilaku membaik
 Nafsu makan membaik
 Pola tidur membaik
 Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis : TENS,
hypnosis, akupresure, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat atau dingin, terapi bermain)

 Nafsu makan berubah  Kontrol lingkungn yang memperberat

 Proses berfikir terganggu rasa nyeri (mis : suhu ruangan,

 Menarik diri pencahayaan, kebisingan)

 Berfokus pada diri sendiri  Fasilitasi istirahat dan tidur

 Diaforesis  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri

dalam pemeliharaan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
  Ajarkan teknik nonfarmakaologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Memberikan analgetik jika perlu

Pemberian Analgetik
Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri ( mis:
pencetus, Pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgetik
(mis: narkotika, non narkotik atau
NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
 Monitor efektivitas analgetik
Terapeutik
 Diskusikan jenis analgetik yang disukai
untuk mencapai analgesial optimal, jika
perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus
continue, atau bolus oploid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas analgetik
untuk mengoptimalakan respon pasien
 Dokumentasikan respon terhadap efek
analgetik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan
analgetik, sesuai indikasi
Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Jalan Nafas
Penyebab selama ….. x 24 jam diharapkan pola napas  Mengidentifikasi dan mengelola
 Depresi pusat pernapasan pasien efektif dengan kriteria hasil : kepatenan jalan nafas
 Hambatan upaya nafas (mis, nyeri saat  Identifikasi faktor pencetus dan Pereda
bernapas, kelemahan otot pernapasan) Pola napas tidak efektif nyeri
 Deformitas dinding dada  Ventilasi semenit meningkat  Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa
 Deformitas tulang dada  Kapasitas vital meningkat tajam, tumpul, diremas-remas, ditimpa
 Gangguan neoromuskular  Diamater thoraks anterior-posterior beban berat)
 Gangguan neurologis (mis. meningkat  Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
Elektroensefalogram (EEG) positif,  Tekanan ekspirasi meningkat  Monitor intensitas nyeri dengan
cedera kepala, gangguan kejang)  Tekanna inspirasi meningkat menggunakan skala
 Imaturitas neurologis  Dispnea menurun  Monitor durasi dan frekuensi nyeri
 Penurunan energi  Penggunaan otot bantu nafas
 Obesitas menurun Pemantauan Respirasi
 Posisi tubuh yang menghambat  Pemanjangan fase ekspirasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
ekspansi paru menurun dan upaya nafas

 Sindrom hipoventilasi  Ortopnea menurun  Monitor pola nafas (seperti bradypnea,

 Kerusakan inervasi diafragma  Pernapasan purse-lip menurun takipnea, hiperventilasi, kussmaul,

(kerusakan saraf C5 ke atas)  Pernapasan cuping hidung menurun Cheyne-stokes, biot, ataksis)

 Cedera pada medulla spinalis  Frekuensi nafas membaik  Monitor kemampuan batuk efektif

 Efek agen farmakologis  Kedalaman nafas membaik  Monitor adanya produksi sputum
  Kecemasan
Gejala dan Tanda mayor
1) Dispnea
2) Penggunaan otot bantu pernapasan
3) Fase ekspirasi memanjang
4) Pola nafas abnormal (mis. Takipnea,
bradypnea, hiperventilasi, kussmaul,
Cheyne-stokes)
 Ekskursi dada membaik  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien

Gejala dan Tanda Minor

1) Ortopnea
2) Pernapasan pursed-lip
3) Pernapasan cuping hidung
4) Diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
5) Ventilasi semenit menurun
6) Kapasitas vital menurun
7) Tekanan ekspirasi menurun
8) Tekanan inspirasi menurun
9) Ekskursi dada berubah