N Diagnosa NOC NIC

O Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

1 Risiko NOC Label: NIC Label:
ketidakseimban Keseimbangan Cairan Manajemen Cairan
gan volume  Tekanan darah  Timbang berat badan
cairan  Denyut nadi radial setiap hari dan monitor
 Tekanan arteri rata-rata status pasien
Faktor Risiko:  Tekanan vena sentral  Hitung atau tibmbang
 Asites  Denyut perifer popok dengan baik
 Berkeringat  Keseimbangan intake dan output  Jaga intake dan catat
 Luka bakar dalam 24 jam output
 Obstruksi  Berat badan stabil  Masukkan kateter urine
intestinal  Turgor kulit  Monitor status hidrasi
 Pankreatitis  Kelembaban membran mukosa (misalnya: membrane
 Program  Serum elektrolit mukosa lembab dan
pengobatan  Hematokrit denyut nadi kuat)
 Sepsis  Berat jenis urin  Monitor hasil
 trauma laboratorium yang

NOC Label: Hidrasi relevan dengan cairan

 Turgor kulit  monitor TTV pasien

 Membran mukosa lembab  monitor indikasi

kelebihan cairan
 Intake cairan
 kaji lokasi dan luas
 Output urin
edema jika ada
 Serum sodium
 berikan terapi IV
 Perfusi jaringan
 monitor status gizi
Fungsi kognis
 berikan cairan
 berikan diuretic yang
diresepkan
 berikan penggantian
nasogatrik yang
diresepkan berdasarkan
output
 distribusikan asupan
cairan selama 24 jam
 batasi asupan air pada
kondoso pengenceran
hiponatremia dengan
serum Na dibawah 130
mEq per liter
 atur transfuse darah jika
perlu
 berikan produk produk
darah (misalnya :
trombosit dan plasma)

Monitor Cairan
 Tentukan jumlah dan jenis
intake/asupan cairan serta
kebiasaan eliminasi
 Tentukan faktor-faktor risiko
yang mungkin menyebabkan
ketidakseimbangan cairan
(misalnya, kehilangan albumin,
luka bakar, malnutrisi, sepsis,
sindrom nefrotik, hipertermia,
terapi diuretic, patologi ginjal,
gagal jantung, diaphoresis,
disfungsi hati, olahraga berat,
 paparan panas, infeksi, paska
operasi, poliuria, muntah, dan
diare)
 Tentukan apakah pasien
mengalami kehausan atau gejala
perubahan cairan (misalnya,
pusing, sering berubah pikiran,
melamun, ketakutan, mudah
tersinggung, mual, berkedut)
 Periksa isi ulang kapiler dengan
memegang tangan pasien pada
tinggi yang sama seperti jantung
dan menekan jari tengah selama
lima detik, lalu lepaskan tekanan
dan hitung waktu sampai jarinya
kembali merah (yaitu, harus
kurang dari 2 detik)
 Periksa turgor kulit dengan
memegang jaringan sekitar
tulang seperti tangan atau tulang
kering, mencubit kulit dengan
lembut, pegang dengan kedua
tangan dan lepaskan (di mana,
kulit akan turun kembali dengan
cepat jika pasien terhidrasi
dengan baik)
 Monitor berat badan
 Monitor asupan dan pengeluaran
 Monitor nilai kadar serum dan
elektrolit urin
 Monitor kadar serum albumin
dan protein total
 Monitor kadar serum dan
osmolalitas urin
 Monitor tekanan darah, denyut
jantung, dan status pernafasan
 Monitor tekanan darah ortostatik
dan perubahan irama jantung,
dengan tepat
 Monitor parameter
hemodinamik invasif
 Catat dengan akurat asupan dan
pengeluaran (misalnya, asupan
oral, asupan pipa makanan,
asupan IV, antibiotik, cairan
yang diberikan dengan obat-
obatan, tabung nasogastric
(NG), saluran air, muntah,
tabung dubur, pengeluaran
kolostomi, dan air seni)
 Cek kembali asupan dan
pengeluaran pada semua pasien
dengan terapi intravena, infus
subkutan, makanan enteral,
tabung NGT, kateter urin,
muntah, diare, drainase luka,
drainase dada, dan kondisi medis
yang mempengaruhi
keseimbangan cairan (misalnya,
 gagal jantung, gagal ginjal,
malnutrisi, luka bakar, sepsis)
 Rekam inkontinensia pada
pasien yang membutuhkan
asupan dan pengeluaran akurat
 Perbaiki alat medis yang
bermasalah (misalnya, kateter
tertekuk atau terblokir) pada
pasien yang mengalami berhenti
mendadak mengeluarkan urin
 Monitor membran mukosa,
turgor kulit, dan respon haus
 Monitor warna, kuantitas, dan
berat jenis urin
 Monitor distensi vena leher,
ronki di paru-paru, edema
perifer, dan penambahan berat
badan
 Monitor tanda dan gejala asites
 Catat ada tidaknya vertigo pada
saat (bangkit untuk) berdiri
 Beri cairan dengan tepat
 Pastikan bahwa semua IV dan
asupan enteral berjalan dengan
benar, terutama jika tidak diatur
oleh pompa infus
 Batasi dan alokasikan asupan
cairan
 Konsultasikan ke dokter jika
pengeluaran urin kurang dari
 0,5ml/kg/jam atau asupan cairan
orang dewasa kurang dari 2000
dalam 2 jam
 Berikan agen farmakologis
untuk meningkatkan
pengeluaran urin
 Berikan dialisis dan catat reaksi
pasien
 Pertahankan grafik wadah cairan
yang akurat untuk menjamin
standarisasi pengukuran wadah
 Cek grafik asupan dan
pengeluaran secara berkala
untuk memastikan pemberian
layanan yang baik
N Diagnosa NOC NIC
O Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
2 Defisit Perawatan NOC : Memandikan
Diri : Mandi Perawatan Diri : Mandi □ Bantu memandikan pasien
□ Mendapatkan air mandi dengan menggunakan kursi
Batasan tidak terganggu untuk mandi, bak tempat mandi,
Karakteristik : □ Masuk dan keluar dari mandi dengan berdiri, dengan
□ Ketidakmam kamar mandi tidak menggunakan cara yang tepat
puan membasuh terganggu atau sesuai dengan keinginan
tubuh □ Mandi di bak mandi tidak pasien
□ Ketidakmam terganggu □ Cuci rambut sesuai dengan
puan mengakses □ Mencuci badan bagian atas kebutuhan atau keinginan
kamar mandi / bawah tidak terganggu □ Mandi dengan air yang
□ Ketidakmam □ Mengeringkan badan tidak mempunyai suhu yang nyaman
puan mengambil terganggu □ Bantu dalam hal perawatan
perlengkapan □ Mandi dengan bersiram perineal jika memang diperlukan
mandi □ Mencuci wajah □ Bantu dalam hal kebersihan
□ Ketidakmam (misalnya deodorant, parfum)
puan mengatur Perawatan Diri : Kebersihan □ Berikan fasilitas merendeam
air mandi □ Membersihkan area kaki sesuai dengan kebutuhan
□ Ketidakmam perineum □ Berikan lubrikan dank rim pada
puan □ Menggunakan pembalut area kulit yang kering
mengeringkan □ Mempertahankan □ Tawarkan mencuci tangan
tubuh kebersihan mulut setelah eliminasi dan makan
□ Ketidakmam □ Mengeramas rambut □ Berikan bedak kering pada
puan □ Mencuci tangan lipatan kulit yang dalam
menjangkau □ Membersihkan telinga □ Monitor kondisi kulit saat mandi
sumber air □ Mempertahankan □ Monitor fungsi kemampuan saat
kebersihan tubuh mandi
□ Mempertahankan
penampilan yang rapi
Faktor yang Menyisir rambut Bantuan perawatan diri : Mandi
berhubungan : □ Pertimbangkan budaya pasien
□ Ansietas saat mempromosikan aktivitas
□ Gangguan perawatan diri
fungsi kognitif □ Pertimbangkan usia pasien saat
□ Gangguan melakukan aktivitas
muskuluskeletal □ Tentukan jumlah dan tipe terkait
□ Gangguan dengan bantuan yang diperlukan
neuromuscular □ Sediakan lingkungan yang
□ Gangguan terapeutik dengan memastikan
persepsi kehangatan, suasana rileks,
□ Kelemahan privasi, dan pengalaman pribadi
□ Kendala □ Fasilitasi pasien mandi dan
lingkungan menggosok gigi dengan tepat
□ Ketidakmam □ Monitor intergritas kulit pasien
puan merasakan □ Jaga kebersihan
bagian tubuh
□ Ketidakmam
puan merasakan
hubungan
special
□ Nyeri
N Diagnosa Keperawatan NOC NIC
O Kriteria Hasil Intervensi
3 Nyeri Akut NOC : Pain Management
Batasan Karakteristik : 1. Pain Level  Lakukan pengkajian nyeri
 Bukti nyeri Kriteria Hasil : komprehensif yang meliputi
dengan  Beristirahat dengan lokasi, karakteristik,
menggunakan nyaman/tidak gelisah onset/durasi, frekuensi,
standar daftar  Tidak tampak kualitas, intensitas atau
periksa nyeri ekspresi wajah beratnya nyeri dan factor
untuk pasien kesakitan pencetus
yang tidak dapat  Frekuensi dalam batas  Pastikan perwatan analgesic
mengungkapkann normal (dewasa : 16- bagi pasien dilakukan
ya (mis., 24 x/menit) dengan pemantauan yang
Neonatal Infant  Tekanan darah normal ketat
Pain Scale, Pain (dewasa :  Gunakan strategi komunikasi
Assessment 120/80mmHg) terapeutik untuk mengetahui
Checklist for NOC : pengalaman nyeri dan
Senior with 2. Pain control sampaikan penerimaan
Limited Ability Kriteria Hasil : pasien terhadap nyeri
to Communicate)  Melaporkan  Gali bersama pasien dan
 Diaphoresis perubahan terhadap keluarga mengenai factor-
 Dilatasi pupil gejala nyeri pada faktor yang dapat
 Ekspresi wajah professional kesehatan menurunkan atau
nyeri (mis., mata  Mengenali apa yang memperberat nyeri
kurang terkait dengan gejala  Berikan informasi mengenai
bercahaya, nyeri nyeri, seperti penyebab
tampak kacau,  Menggunakan nyeri, berapa lama nyeri
gerakan mata tindakan pengurangan akan dirasakan, dan
berpencar atau (nyeri) tanpa antisipasi dari
tetap pada satu analgesic ketidaknyamanan akibat
fokus, meringis) prosedur
 Fokus menyempit  Kendalikan factor
(mis., persepsi lingkungan yang dapat
waktu, proses mempengaruhi respon pasien
berpikir, interaksi terhadap ketidaknyamanan
dengan orang dan (mis., suhu
lingkungan) ruangan,pencahayaan dan
 Fokus pada diri suara bising)
sendiri  Kurangi atau
 Keluhan tentang eliminasifaktor-faktor yang
intensitas dapat mencetus atau
menggunakan meningkatkan nyeri (mis.,
standar skala ketakutan, kelelahan,
nyeri (mis., skala keadaan monoton, dan
Wong-Baker kurang pengetahuan)
FACES, skala  Pilih dan implementasikan
analog visual, tindakan yang beragam
skala penilaian (mis., farmakologi,
numeric) nonfarmakologi,
 Keluhan tentang interpersonal) untuk
karakteristik memfasilitasi penurunan
nyeri dengan nyeri sesuai kebutuhan
menggunakan  Dorong pasien untuk
standar memonitor nyeri dan
instrument nyeri menangani nyerinya dengan
(mis., McGill tepat
Pain  Ajarkan penggunaan teknik
Questionnaire, non farmaklogi
Brife Pain (seperti,biofeedback,TENS,
Inventory hypnosiss,relaksasi,bimbinga
 Laporan tentang n antisipasi, terapi musik,
perilaku terapi bermain, terapi
 nyeri/perubahan aktivitas, akupressur,
aktivitas (mis., aplikasi panas/dingin dan
anggota keluarga, pijatan, sebelum, sesudah
pemberi asuhan) dan jika memungkinkan
 Mengekspresikan ketika melakukan aktivitas
perilaku (mis., yang menimbulkan nyeri
gelisah, sebelum nyeri terjadi atau
merengek, meningkat, dan bersamaan
menangis, dengan tindakan penurun
waspada) rasa nyeri lainnya)
 Perilaku distraksi  Kolaborasi dengan pasien
 Perubahan pada keluarga dan tim kesehatan
parameter lainnya untuk memilih dan
fisiologis (mis., mengimplementasikan
tekanan darah, tindakan penurun nyeri
frekuensi jantung, nonfarmakologi sesuai
frekuensi kebutuhan
pernapasan,  Berikan individu penurun
saturasi oksigen, nyeri yang optimal dengan
dan end-tidal peresepan analgesic
karbon dioksida  Dukung istirahat/tidur yang
(CO2)) adekuat untuk membantu
 Perubahan posisi penurunan nyeri
untuk
menghindari Analgesic Administration
nyeri  Tentukan lokasi,
 Perubahan selera karakteristik, kualitas dan
makan keparahan nyeri sebelum
 Putus asa mengobati pasien
 Cek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis dan
 Sikap melindungi frekuensi obat analgesic
area nyeri yang diresepkan
 Sikap tubuh  Cek adanya riwayat alergi
melindungi obat
 Pilih rute IV dibandingkan
Faktor yang IM untuk pemberian
berhubungan : analgesic secara teratur
 Agens cedera melalui injeksi jika
biologis (mis., diperlukan
infeksi, iskemia,  Monitor tanda vital sebelum
neoplasma) dan sesudah pemberian
 Agens cedera analgesic pada pemberian
fisik (mis., dosis pertama kali atau jika
abses, amputasi, ditemukan tanda-tanda yang
luka bakar, tidak biasanya
terpotong,
mengangkat
berat, prosedur
bedah, trauma,
olahraga
berlebihan)
 Agens cedera
kimiawi (mis.,
luka bakar,
kapsaisin, metilen
klorida, agens
mustard)
N Diagnosa NOC NIC
O Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
4 Kerusakan NOC Label: NIC Label
integritas kulit Integritas Jaringan: Kulit dan Perawatan Luka: Luka Bakar
Membran Mukosa  Jika memungkinkan,
Batasan  Suhu kulit dinginkan luka bakar dengan
Karatkeristik:  Sensasi air hangat (200) atau larutan
 Benda asing  Elastisitas salin saat terjadi luka
menusu  Hidrasi  Basuh luka terus menerus
k  Keringat selama 30 menit atau lebih
 Kerusakan  Tekstur untuk memastikan
integrita  Ketebalan tersingkirnya agen luka
s kulit  Perfusi jaringan bakar

 Pertumbuhan rambut pada kulit  Kaji area tempat masuk

Faktor yang dankeluarnya arus, pada luka
 Integritas kulit
Berhubungan: bakar yang disebabkan oleh
eksternal sengatan listrik untuk
Penyembuhan Luka Bakar
 Agens mengevaluasi organ masa
 Memperkirakan kondisi kulit
farmase saja yang mungkin terkena
 Memperkirakan kondisi tepi
utikal dampak
luka
 Cedera  Lakukan pemeriksaan EKG
 Pembentukan bebas luka
kimiawi pada semua luka bakar akibat
 Drainase purulent
kulit sengatan listrik
 Drainase serosa
(misalny  Tingkatkan suhu tubuh
 Drainase sanguinis
a luka pasien luka bakar karena
 Drainase serosanguinis
bakar, kedinginan
 Drainase serosanguinis dari
kapsaini  Pertahankan jalan napas
drain
n, terbuka untuk memastikan
 Eritema di kulit sekitarnya
metilen ventilasi atau melancarkan
 Lebam di kulit ssekitarnya
klorida, jalan napas
 Peningkatan suhu kulit
agens
 mustard  Bau luka busuk  Monitor tingkat kesadaran
) pasien dengan luka bakar
 Factor Pemulihan Luka Bakar yang parah
mekanik  Granulasi jaringan  Evaluasi mulut dan hidung
(  Perfusi area jaringan luka bakar pasien untuk
misalny  Persentase luka bakar yang mengidentifikasi adanya lesi
a, daya sembuh  Evaluasi luka meliputi
gesek,  Stabilitas suhu kedalaman, lokasi, nyeri,
tekanan,  Stabilitas elektrolit agen penyebab, eksudasi,
imobilit  Keseimbangan cairan granulasi atau jaringan
as fisik) nekrotik, epitelisasi, dan
 Kemampuan perawatan diri
 Hipertermia tanda-tanda infeksi
 Pergerakan sendi pada
 Hipotermia ekstremitas  Menginformasikan kepada
 Kelembapan  Toleransi ambulansi pasien tentang prosedur
 Lembap  Sikap positif terhadap sentuhan dressing
 Terapi pada bagian yang sakit  Menjaga kesterilan dan
radiasi maksimum asepsis pada saat
 Penyesuaian psikologis
 Usia terhadao perubahan
dressing
ekstrem penampilan fisik  Kontrol nyeri dengan
Internal tindakan farmakologi dan
 Penyesuaian psikologis
 Gangguan terhadao perubahan fungsi non farmakologi
metaboli tubuh  Memberikan nutrisi dan
sme cairan adekuat
 Gangguan  Mengajarkan metode untuk
pigment melindungi luka
asi  Memberikan dukungan
 Gangguan emosional
sensasi
(akibat
cedera
 medulla
spinalis,
DM, dll)
 Gangguan
sirkulasi
 Gangguan
turgor
kulit
 Gangguan
volume
cairan
 Imunodefisi
ensi
 Nutrisi tidak
adekuat
 Perubahan
hormon
al
 Tekanan
pada
tonjolan
tulang
N Diagnosa NOC NIC
O Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
5 Risiko infeksi NOC Label: Daya Tahan NIC Label: Kontrol Infeksi
Faktor risiko:  Melakukan aktivitas rutin  Alokasikan kesesuaian luas ruang
 Kurang  Aktivitas fisik per pasien, seperti yang
pengetahuan  Konsenstrasi diindikasikan oleh pedoman
untuk  Daya tahan otot Pusat Pengendalian dan
menghindari  Pemulihan energy setelah Pencegahan Penyakit (Centers
pajanan istirahat for Disease Control and
pathogen  Oksigen darah ketika Prevention/CDC)
 Malnutrisi beraktivitas  Bersihkan lingkungan dengan
 Obesitas  Hemoglobin baik setelah digunakan untuk
 Penyakit kronis  Hematokrit setiap pasien
(mis, DM)  Glukosa darah  Ganti peralatan perawatan per
 Prosedur Serum elektrolit darah pasien sesuai protokol institusi
invasive  Isolasi barang yang terkena
penyakit menular
Pertahanan tubuh  Tempatkan isolasi sesuai
primer tidak tindakan pencegahan yang sesuai
adekuat  Pertahankan teknik isolasi yang
 Gangguan sesuai
integritas kulit  Batasi jumlah pengunjung
 Gangguan  Ajarkan cara cuci tangan bagi
peristaltis tenaga kesehatan
 Merokok  Anjurkan pasien mengenai teknik
 Pecah ketuban mencuci tangan dengan tepat
dini  Anjurkan pengunjung untuk
 Pecah ketuban mencuci tangan pada saat
lambat memasuki dan meninggalkan
ruangan pasien
 Penurunan  Gunakan sabun antimikroba
kerja siliaris untuk cuci tangan yang sesuai
 Perubahan pH  Cuci tangan sebelum dan sesudah
sekresi kegiatan perawatan pasien
 Stasis cairan  Lakukan tindakan- tindakan
tubuh pencegahan yang bersifat
universal
Pertahanan tubuh  Pakai sarung tangan sebagaimana
skunder tidak dianjurkan oleh kebijakan
adekuat pencegahan universal/ Universal
 Imunosupresi Precautions
 Leukopenia  Pakai pakaian ganti atau jubbah
 Penurunan saat menangani bahan-bahan
hemoglobin yang infeksius
 Supresi respon  Pakai sarung tangan steril dengan
inflamasi tepat
 Vaksinasi tidak  Gosok kulit pasien dengan agen
adekuat antibakteri yang sesuai
 Cukur dan siapkan daerah untuk
Pemajanan persiapan untuk prosedur invasif
terhadap pathogen dan/atau operasi sesuai indikasi
lingkungan  Jaga lingkungan aseptik yang
meningkat optimal selama penusukan di
 Terpajan pada samping tempat tidur dari seluruh
wabah penghubung
 Jaga lingkungan aseptik saat
mengganti tabung dan botol TPN
 Jaga sistem yang tertutup saat
melakukan monitor
hemodinamik invasif
 Ganti IV perifer dan tempat
saluran penghubung serta
balutannya sesuai dengan
pedoman CDC saat ini
 Pastikan penanganan aseptik dari
semua saluran IV
 Pastikan teknik perawatan luka
yang tepat
 Gunakan kateterisasi intermiten
untuk mengurangi kejadian
infeksi kandung kemih
 Ajarkan pasien untuk
mendapatkan spesiem urin aliran
tengah yang sesuai pada saat
tanda pertama dari kembalinya
gejala
 Dorong batuk dan bernafas dalam
yang tepat
 Tingkatkan intake nutrisi yang
tepat
 Dorong intake cairan yang sesuai
 Dorong untuk beristirahat
 Berikan terapi antibiotik
 Ajarkan imunisasi yang sesuai
 Anjurkan pasien untuk meminum
antibiotik seperti yang
diresepkan
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus
 melaporkannya kepada penyedia
perawatan kesehatan
 Ajarkan pasien dan anggota
keluarga mengenai bagaimana
menghindari infeksi
 Promosikan persiapan dan
pengawetan makanan yang aman

NIC Label: Perlindungan Infeksi

 Monitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Tinjau riwayat (dilakukannya)
perjalanan internasional dan
global
 Monitor hitung mutlak granulosit,
WBC, dan hasil-hasil diferensial
 Ikuti tindakan pencegahan
neutropenia, yang sesuai
 Batasi jumlah pengunjung, yang
sesuai
 Hindari kontak dekat dengan
hewan peliharaa dan penjamu
dengan imunitas yang
membahayakan (immuno-
compromised)
 Skrining semua pengunjung
terkait penyakit menular
 Pertahankan asepsis untuk pasien
berisiko
 Pertahankan teknik-teknik
isolasi, yang sesuai
 Berikan perawatan kulit yang
tepat untuk area yang mengalami
edema
 Periksa kulit dan selaput lendir
untuk adanya kemerahan,
kehangatan ekstrem, atau
drainase
 Periksa kondisi setiap sayatan
bedah/luka
 Dapatkan kultur yang diperlukan
 Tingkatkan asupan nutrisi yang
cukup
 Anjurkan asupan cairan dengan
tepat
 Anjurkan istirahat
 Pantau adanya perubahan tingkat
energy/malaise
 Anjurkan peningkatan mobilitas
dan latihan dengan tepat
 Anjurkan pernafasan dalam dan
batuk dengan tepat
 Berikan agen imunisasi dengan
tepat
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik yang diresepkan
 Jaga penggunaan antibiotik
dengan bijaksana
 Jangan mencoba pengobatan
antibiotik untuk infeksi-infeksi
virus
 Ajarkan pasien dan keluarga
pasien mengenai perbedaan-
perbedaan antara infeksi, virus,
dan bakteri
 Ajarkan pasien dan keluarga
pasien mengenai tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada pemberi
pelayanan kesehatan
 Ajarkan pasien dan anggota
keluarga bagaimana menghindari
infeksi
 Kurangi buah-buahan segar,
sayur-sayuran, dan merica dalam
diet pasien dengan neutropenia
 Singkirkan bunga-bunga segar
dan tanaman-tanaman dari area
pasien, dengan tepat
 Berikan ruang pribadi, yang
diperlukan
 Pastikan keamanan air dengan
mengajukan hiperklorinasi dan
pemanasan lebih dengan tepat
 Lapor dugaan infeksi pada
personil pengendali infeksi
Lapor kultur positif pada
personil pengendali infeksi