Tanggal pelayanan : 2020

Kode kegiatan : Medik

Unit pelayanan: IGD

Pendamping :

Kategori pasien : bayi-anak

Jenis kelamin : PEREMPUAN

ISI DATA DASAR PASIEN:

By L; 3 bulan; 51 cm; 5,9 kg

DIAGNOSIS:

Pneumonia berat

TINDAKAN MEDIS:

Infus

ISI DATA PENATALAKSANAAN:

- O2 nasal 1 lpm

- Inf NS 590 cc/ 24 jam

- Inj Ampisilin 3x 200 mg

- Inj Gentamisin 1 x 30 mg

- Nebul ventolin 3 x 1 resp

- Jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit

- Rontgent thorax PA

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT:

Pasien dikeluhkan sesak napas sejak 3 hari yang lalu. Sesak napas semakin memberat 1 hari yang
lalu. Pasien sampai terlihat mengaggukkan kepalanya dan terlihat tarikan kuat pada dadanya setiap
menghirup napas. Sesak napas tidak bertambah parah saat malam hari, udara dingin, maupun adanya
debu. Sesak napas tidak memberat setelah beraktivitas. Sesak tidak membaik dengan perubahan posisi.
Sesak baru dialami pasien pertama kali.

7 hari sebelumnya pasien dikeluhkan batuk. Batuk tidak bertambah parah saat malam hari,
udara dingin, maupun adanya debu. Batuk awalnya kering kemudian batuk grok-grok dan berdahak.
Batuk semakin memberat dan kemudian timbul sesak.
 Pasien juga dikeluhkan demam sumer yang bersamaan dengan batuknya. Keluhan ini membuat
pasien rewel dan nafsu makannya menurun. Dan Ibu pasien mengatakan dalam 7 hari terakhir pasien
hanya mau minum ASI dan susu formula dalam jumlah sedikit. Frekuensi BAK dan BAB pasien normal.
Riwayat tiba-tiba tersedak juga tidak ada. Menurut ibu pasien anaknya tidak mengalami keterlambatan
pertumbuhan dan perkembangan. Pilek (-), kejang(-), muntah (-), pilek (-), nyeri telan (-), penurunan
kesadaran (-) Bengkak pada kelopak mata dan tungkai (-).

O:

1. TTV

 HR : 136 x/menit,

 RR : 65 x/menit, Tax : 37,80C

Kepala/Leher: anemia (-), sianosis (-) dispneu (+), pernafasan cuping hidung (+), normochepal, edem
palpebra (-), pembesaran KGB (-), peningkatan tekanan vena jugularis (-).

Thorax:

I: simetris (+) retraksi (+)

P: ketertinggalan gerak (-)

P: sonor

A: Vesikuler (+) menurun,Wheezing (-/-), Rhonki +/+

Ictus cordis tidak tampak, thrill (-), S1 S2 Tunggal, Ekstrasistol (-), Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen:

I : Cembung

A : BU (+) normal 10x/menit

P : timpani

P : soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor kulit kembali cepat.

Anggota Gerak:

Atas: Akral hangat: +/+, Edema: -/-, clubbing finger (-)

Bawah: Akral hangat: +/+, Edema: -/-, clubbing finger (-)

ISI DATA CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA:

(kosongkan)