PATHWAY DAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. N POST SC HARI KE 0

DENGAN INDIKASI KETUBAN PECAH DINI & PRESENTASI BOKONG
DI RUANG PERMATA HATI RSUD BANYUMAS

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

OLEH :
ANISYA WARDIANTI
I4B019009

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2019
Tanggal pengkajian : 24 Desember 2019
Jam pengkajian : 14.30 wib
Ruangan/ RS : Permata Hati/ RSBMS

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny C
Usia : 20 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Nama suami : Tn. T
Usia : 22 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
Nama penanggung jawab : Tn N
Pendidikan terakhir : SMA
No RM : 008969xx
Diagnosa Medis : Post SC H0

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada daerah post operasi dan pasien
mengatakan ingin menyusui tetapi masih bingung menempatkan posisi
bayinya.
Hasil Pengakajian nyeri PQRST:
P : Jika banyak bergerak
Q: seperti tertusuk – tusuk
R : perut bagian bawah
 S : skala 4
T : nyeri intermitten
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RSBMS dengan G1P0A0 hamil 39 minggu + 1
hari, pasien masuk dengan keluhan perut kenceng-kenceng, terdapat
rembesan air ketuban dan mengatakan posisi bayi presentasi bokong.
HPHT 22 Maret 2019 dan HPL 29 Desember 2019. Pasien di
instruksikan untuk operasi sesar cito di ruang OK IGD. Dari hasil
laporan operasi pada pukul 07.25 operasi dimulai dan pada 08.05
operasi selesai. Bayi lahir pada pukul 07.35dengan BB 3100gr dan PB
50 cm.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan rajin kontrol kandungan ke bidan terdekat. Pasien
mengatakan tidak mengkonsumsi obat berbahaya dan selalu minum
suplemen kehamilan seperti tablet tambah darah.
4. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
a. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Anak Umur Tipe Penolong BB/ Keadaan Jenis Masalah
ke persalinan PB bayi kelamin ke-
waktu hamilan
lahir
- - - - - - - -
b. Pengalaman menyusui : pasien belum pernah menyusui
sebelumnya.
5. Riwayat kehamilan dan persalinan saat ini
a. Riwayat kehamilan
1. Mengikuti kelas prenatal : Ya, 2 kali ketika usia kehamilan 4
dan 6 bulan.
2. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : sebulan sekali
rutin, total kunjungan 8 kali kunjungan ANC
3. Pendidikan kesehatan yang didapat : nutrisi pada ibu hamil dan
asi ekslusif.
4. HPHT/ Taksiran Partus: 22 Desember 2019/29 Desember 2019
 5. Masalah kehamilan : -
b. Riwayat persalinan SC : Tidak ada, ini SC yang pertama.
6. Riwayat ginekologi
Masalah ginekologi : Tidak mempunyai masalah ginekologi,
menstruasi teratur, adanya nyeri saat menstruasi, lamanya 1 minggu,
banyaknya normal.
Riwayat KB : pasien tidak menggunakan KB.
C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Ibu
Status obstetrik : P1A0
Kesadaran : Composmentis
BB/TB : 60 kg/ 158 cm
Tanda-tanda vital: TD 110/70 mmhg, RR 20 x/menit, Nadi 88 x/menit,
S 37,1 derajat celcius
Ibu terlihat meringis kesakitan saat melakukan mobilisasi di tempat
tidur.
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Mesosephal, rambut lebat namun terdapat kerontokan,
kulit kepala bersih
b. Mata : Konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik, pupil isokor
c. Hidung : Bibir lembab, tidak sianosis, lidah bersih, tidak ada
stomatitis
d. Telinga : tidak terdapat serument, pendengaran normal
e. Leher : Tidak terdapat pembesaran JVP
f. Dada dan axila :
1. Jantung : Inspeksi iktus kordis tidak terlihat, palpasi point
maximal impuls berdenyut kecil di IC 5, irama cepat, perkusi
jantung redup, auskultasi suaranya lupdup
2. Paru-paru : Inspeksi paru simetris tidak ada lesi, palpasi tidak
ada nyeri tekan dan krepitasi, auskultasi suara nafas vesikuler,
perkusi pekak
 3. Payudara : putting menonjol, aerola bersih, ASI sudah keluar,
bengkak tidak, benjolan tidak ada
4. Axila : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
g. Abdomen
1. Inspeksi : tidak terdapat linea nigra, terdapat striae gravidarum,
terdapat luka bekas operasi SC.
2. Auskultasi : Suara bising usus 10x/menit
3. Perkusi : Timpani
4. Palpasi : Involusi uterus (-), tinggi fundus uterus 1 jari di atas
tali pusar, kontraksi baik, posisi central, kandung kemih tidak
distensi, massa tidak ada.
h. Ekstremitas
Infus di tangan kiri, ekstremitas atas normal, ekstremitas bawah
normal, tidak ada varises, tanda homan (+), edema dikedua kaki.
i. Kekuatan otot
5 5
5 5
j. Perineum dan genital
Vagina : Normal
Tanda REEDA :
R : Kemerahan : Tidak
E : Edema : Tidak ada
E: Echimosis : Tidak ada
D : Dischange : Terdapat pendarahan, luka penjaitan rekat kuat dan
terdapat nyeri
A : Approximate : (-)
Kebersihan : Bersih
k. Lochea
Jenis lochea : Rubra
Jumlah : Light
Berapa ganti pembalut : Dalam 5 jam ganti
Konsistensi : Cair
 Bau : anyir
l. Hemoroid : Tidak ada
Masalah khusus : tidak ada
D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
1. Nutrisi dan Cairan
a. Asupan nutrisi : Pasien mengatakan masih mencoba makan sedikit
sedikit
b. Asupan cairan : Pasien mengatakan sudah mengkonsumsi air putih
dan minum air teh manis sebanyak 2-3 gelas dari 2 jam setelah
kelahiran
2. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : Kebiasaan pasien tidur 6 jam pada waktu malam hari dan
siang hari selama 1 jam.
Keluhan ketidaknyamanan : Ya, lokasi di abdomen luka bekas SC
3. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : Belum dapat mobilisasi penuh hanya bisa pelan
pelan miring kanan miring kiri.
Latihan/ senam : Tidak pernah
Masalah khusus : Tidak ada
4. Keadaan mental
Adaptasi psikologis : Pasien mengatakan merasakan senang karena
pasien sudah lega anaknya dapat lahir dengan selamat dan bayinya
sehat.
Penerimaan terhadap bayi : pasien mengatakan senang dan terharu
Masalah khusus : -
5. Kemampuan menyusui : Dibantu memposisikan baik
6. Eliminasi
Urine : Kebiasaan BAK 6-8 kali/hari
BAK saat ini : Normal namun dipasang DC
BAB : Kebiasaan BAB 1 kali/hari
BAB saat ini : Belum BAB
Masalah khusus : Tidak ada
7. Keyakinan
Pasien mengatakan beragama islam.
8. Data penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 23 Desember 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Interpretasi
normal
Hemoglobin 11,3 g/dl 12.0-16.0 Low
Leukosit 11.19 10^3/ul 3.70-10.10 High
Hematokrit 33.6 % 36.0-48 Low
Eritrosit 3.84 10^6/ul 4.06-5.80 Low
Trombosit 328 10^3/ul 150-450 Normal
MCV 87.5 fl 81-96 Normal
MCH 29.5 pg 27-31.2 Normal
MCHC 33,7 % 31.8-35.4 Normal
RDW 13.7 % 11.5-14.5 Normal
Basofil 0.38 % 0-1.7 Normal
Eosinofil 0.79 % 0.6-7.3 Normal
Limfosit 24.06 % 18-48.3 Normal
Monosit 7.61 % 4.4-12.7 Normal
PT 10.7 Detik 9.4-12.5 Normal
APTT 28.2 Detik 25.1 -36.5 Normal
BUN 5.0 mg/dL 7-18 Lower
Kreatinin 0.63 mg/Dl 0.60-1.30 Normal
Albumin 2.9 g/dl 3.4-5.0 Lower
Golongan Darah A
b. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 24 Desember 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Interpretasi
normal
Hemoglobin 12,4 g/dl 12.0-16.0 Low
Leukosit 17.50 10^3/ul 3.70-10.10 High
Hematokrit 36.3 % 36.0-48 Low
Eritrosit 4.16 10^6/ul 4.06-5.80 Low
Trombosit 306 10^3/ul 150-450 Normal
MCV 87.3 fl 81-96 Normal
MCH 29.9 pg 27-31.2 Normal
MCHC 34.2 % 31.8-35.4 Normal
RDW 15.1 % 11.5-14.5 High
Basofil 0.20 % 0-1.7 Normal
Eosinofil 0.45 % 0.6-7.3 Low
Limfosit 10.89 % 18-48.3 Low
Monosit 7.45 % 4.4-12.7 Normal
 c. Terapi
Nama obat Dosis Jalur Fungsi
RL 20 tpm Infus Memenuhi elektrolit
Ketorolac 3x10 mg IV Anti nyeri
Ceftriaxon 2x1 gr IV Antibiotik
Oxytocin 1ml/500 RL Infus Memicu kontraksi pada
Rahim dan menghentikan
perdarahan setelah persalinan

E. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Bayi lahir tanggal/jam : 24 Desember 2019 pukul 07:35
 Jenis kelamin : Perempuan
 Lingkar kepala/ lingkar dada : 34cm/32cm
 BB/PB : 3100 gr/ 50 cm
 Bayi menangis kuat, pergerakan aktif warna pink dan tidak sianosis.
Nilai APGAR : 10
 TTV : Suhu 37,10C, RR 43x/menit, HR 128x/menit
F. ANALISA DATA
Tanggal/
Data Masalah Etiologi
jam
24 S:
Desember  Hasil Pengakajian nyeri
2019
PQRST:
15.00
P : Jika banyak bergerak
Q: seperti tertusuk – tusuk
R : perut bagian bawah Agen injuri fisik
Nyeri akut
S : skala 4 (operasi sc)

T : nyeri intermitten
O:
 Wajah pasien tampak
meringis
 Terdapat luka post SC

S:
 Pasien mengatakan ingin
menyusui tetapi masih
bingung menempatkan Kesiapan
- meningkatkan
posisi bayinya. pemberian ASI
O:
 Putting menonjol
 ASI sudah keluar

G. PRIORITAS RENCANA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (prosedur invasif)
2. Kesiapan meningkatkan pemberian ASI
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tgl/jam Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan
keperawatan
24
1 /12 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
2019 berhubungan keperawatan selama 1x6  Lakukan pengkajian
15.00 dengan agen jam,diharapkan nyeri pasien nyeri PQRST secara
cidera fisik dapat di atasi dengan indicator: komprehensif dan
(operasi sc) 1. Tingkat Nyeri berkala
Indikator Awal Target  Amati untuk isyarat non
Melaporkan verbal ketidaknyamanan,
3 4
adanya nyeri terutama pada mereka
Frekuensi tidak dapat
3 4
nyeri
berkomunikasi secara
Pernyataan
3 5 efektif
nyeri
Ekspresi  Lakukan pemberian
3 4 analgesik pada pasien
wajah nyeri
Keterangan:  Ajakan tehnik non
1. Berat farmakologi slow deep
2. Cukup berat breathing
3. Sedang
4. Ringan  Tingkatkan istirahat
5. Tidak ada  Kaji faktor yang dapat
meningkatkan nyeri
2. Kontrol Nyeri  Evaluasi ke efektifan
Indikator Awal Target kontrol nyeri
Meng-
gunakan Terapi Ambulasi
tindakan
2 4  Beri pasien baju yang
pereda longgar dan tidak
dengan non
mengekang
farmakologi
 Mambantu pasien untuk
Keterangan:
1. Tidak pernah menunjukan melakukan gerakan
2. Jarang menunjukan secara bertahap (miring
3. Kadag-kadang menunjukan kanan, miring kiri)
4. Sering menunjukan
5. Secara konsisten menunjukan  Motivasi pasien untuk
terus berlatih miring
3. Pemulihan Pembedahan:
Penyembuhan
Indikator Awal Target
Ambulasi 3 5
Keterangan:
1. Deviasi berat dari kisaran
normal
2. Deviasi cukup berat dari kisaran
normal
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
 normal
5. Normal
24
2 /12 Kesiapan Setelah dilakukan tindakan Konseling laktasi
2019 meningkatkan keperawatan selama 1x8 jam, 1. Intruksikan pasien untuk
15.00 pemberian diharapkan pasien dapat melakukan perawatan
ASI menyusui bayi dengan ASI payudara
ekslusif dengan indikator : 2. Instruksikan mengubah
1. Keberhasilan menyusui: posisi yang nyaman
maternal untuk ibu menyusui
Indikator Awal Target 3. Diskusikan strategi yang
Posisi bertujuan untuk
nyaman mengoptimalkan suplai
2 5
selama air susu (pijat payudara,
menyusui
pijat oksitosin)
Ada
4. Diskusikan untuk
pengeluaran 3 5
mengeluarkan ASI/
ASI
Keterangan:
pemompaan ASI
1. Tidak adekuat 5. Diskusikan kebutuhan
2. Sedikit adekuat untuk istirahat yang
3. Cukup adekuat cukup, hidrasi yang
4. Sebagian besar adekuat
5. Sepenuhnya adekuat cukup dan diet yang
seimbang
 I. IMPLEMENTASI
No Tanggal
Implementasi Respon Paraf
Dx /jam
1 24
/12  Melakukan pengkajian nyeri S: Hasil pengkajian nyeri :
2019 secara komprehensif P : Jika banyak bergerak
14.30  Mengobservasi reaksi non Q: seperti tertusuk – tusuk
verbal dari ketidaknyamanan R : perut bagian bawah
anisya
S : skala 4
T : nyeri intermitten
O:
Pasien tampak meringis dan berkeringat
24
/12  Mengajarkan teknik slow S:
2019 deep breathing  Pasien mengatakan lebih rileks dan
15.00  Memotivasi pasien untuk nyeri berkurang dari sebelumnya.
menggunakan teknik  Masih sedikit merasakan sakit ketika
pengurangan nyeri non- bergerak
farmokologis apabila nyeri P : Jika banyak bergerak
muncul kembali Q: seperti tertusuk – tusuk
 Membantu pasien ambulasi R : perut bagian bawah
anisya
miring kanan dan miring kiri S : skala 3
T : nyeri intermitten
O:
 Pasien terlihat mulai mencoba
menggunakan teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri
 Pasien masih sedikit meringis
kesakitan saat bergerak
24
/12  Memberikan injeksi S: Pasien mengatakan nyeri sudah
2019 ketorolac 1 ampul berkurang
17.00 (10mg/ml) P : Jika banyak bergerak
Q: seperti tertusuk – tusuk
R : perut bagian bawah
S : skala 1-2
T : nyeri intermitten
O:
 Pasien terlihat lebih rileks
 Injeksi ketorolac masuk melalui IV
2 24
/12  Membantu pasien untuk S:
2019 menemukan posisi yang  Pasien mengatakan sudah mengerti
15.30 nyaman untuk proses posisi yang benar saat menyusui
menyusui bayinya
 Membantu memposisikan  Pasien dan keluarga memahami
bayi pada posisi yang tepat tentang cara pijat oksitosin
untuk menetek O:
anisya
 Mendiskusikan pijat  Bayi sudah menyusu
oksitosin kepada pasien dan  Pasien tampak senang dan lega
keluarga untuk setelah dapat menyusui bayinya
mengoptimalkan suplai asi
 Memotivasi pasien untuk
menyusui bayinya setiap 2
jam sekali
 J. EVALUASI
Tanggal/
No Dx Status perkembangan Paraf
jam
24
/12 2019 1 S: Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
21.00 P : Jika banyak bergerak
Q: seperti tertusuk – tusuk
R : perut bagian bawah
S : skala 1-2
T : nyeri intermitten
O: Pasien tampak meringis ketika nyeri timbul, pasien sudah
mencoba bergerak miring kanam dan miring kiri sedikit-sedikit
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target Sekarang
Melaporkan adanya nyeri 3 4 4
Frekuensi nyeri 3 4 4 anisya
Pernyataan nyeri 3 5 4
Ekspresi wajah nyeri 3 4 4

Indikator Awal Target Sekarang

Menggunakan tindakan
pereda dengan non 2 4 4
farmakologi

Indikator Awal Target Sekarang

Ambulasi 3 5 4
P : Lanjutkan terapi, kaji nyeri secara berkala
2 S: pasien mengatakan jika dirinya lebih nyaman dan lebih paham
bagaimana posisi untuk menyusui bayinya
O : Pasien tampak senang dan lega setelah dapat menyusui bayinya
A: Masalah teratasi
Indikator Awal Target Sekarang anisya
Posisi nyaman selama menyusui 2 5 5
Ada pengeluaran ASI 3 5 5
P : Ajarkan perawatan payudara dan pompa asi untuk dilakukan
secara mandiri di rumah