Agar ditulis tangan sendiri dengan huruf latin dan tinta hitam.
Kepada Yth. :
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Melalui
Rektor Universitas Sebelas Maret
Jl. Ir. Sutami 36 A Kentingan
Surakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. Nama :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Jenis Kelamin :
6. Status Perkawinan :
7. Alamat :
Hormat saya,
Nama lengkap