Kemala Rita Wahidi, SKp, MARS.

, ETN
 Nama : Kemala Rita, Wahidi SKp,MARS
 Status : Menikah dengan dua Putra
 A l a m at : Jln . Alvania IV/No 3 Komplek
Pertamina Pondok Ranji Ciputat – Jakarta Selatan
 Telf : (021) 7408552, HP : 0815 998 6984,
 E-mail : kemala410@yahoo.co.id
Pendidikan :
 Akademi Perawatan DepKes RI,
 Program Studi Ilmu Keperawatan – FK - UI
 Magister Administrasi Rumah Sakit, FKM – UI
 Kandidat Program Doktor Fak. Ilmu Kesehatan UGM
Pekerjaan :
 Kepala Bidang Diklat RS Kanker Dharmais, Jakarta
 Kepala Bidang Keperawatan RS. Kanker Dharmais Jakarta
 Staf Pengajar Magister Administrasi RS. FKM-UI & URINDO
 Tim Surveyor Nasional – KARS
Organisasi:
 Ketua Himpunan Perawat Onkologi Indonesia (Himponi)
 Ketua Kolegium Keperawatan Onkologi Indonesia
 Kordinator Bidang Pelayanan Keperawatan. Masyarakat Paliatif Indonesia (MPI)
 Anggota Bidang Pengembangan Pelayanan Perhimpunan Perawat Manajer
Indonesia (HPMI)
 Anggota Kompartemen Pengembangan Profesi Ikatan Rumah Sakit Pendidikan
Indonesia, (ARSPI)
 Anggota Kompartemen Keperawatan PERSI
Layanan Keperawatan
• Pelayanan 24 jam
• Jumlah tenaga >> & kompetensi bervariasi
• Berada di berbagai unit kerja
• Prosedur/ tindakan >> pelaksana
bergantian
• Pelaksanaan praktik Kep  independen &
kolaborasi

RISIKO SALAH
 PELAPORAN KEJADIAN :

- Tidak dikomunikasikan !!!

- - Tidak dianalisis !!!
- Tidak ada tindak lanjut!!!
PENGENDALIAN ???

MANAJEMEN RISIKO KLINIK

SAFETY & QUALITY

 Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru (versi 2012)

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

5
 Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-
alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan
Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

6
 Standar Akreditasi Rumah
Sakit Baru

Elemen
Standar
Penilaian
Kelompok I 161 436
Kelompok II 153 569
Kelompok III 6 24
Kelompok IV 3 19
Total : 323 1048

7
 Proses atau rangkaian kegiatan pada
praktik keperawatan yang langsung
diberikan kepada klien, pada berbagai
tatanan Pel. Kes. dengan menggunakan
metodologi proses keperawatan, dalam
lingkup wewenang dan tanggung jawab
keperawatan,
serta etika profesi keperawatan yang
memungkinkan setiap orang mencapai
kemampuan hidup sehat dan produktif.
( CHS,1982)
Area praktek keperawatan:

 Manajemen risiko klinis &

keselamatan pasien

 Base on Nursing Process

 Norma / penegasan tentang mutu pekerjaan
seorang perawat yang dianggap baik, tepat dan
benar, yang digunakan sebagai pedoman
pemberian pelayanan keperawatan serta
merupakan tolok ukur dalam penampilan
kinerja seorang perawat (PPNI, 1998)
Evaluation Asesment
(keselamatan Ps.) (keselamatan Ps.)

Implementation DX
NCP
(keselamatan Ps.) (keselamatan Ps.)
(keselamatan Ps.)
 knowledge
anxiety
Patient care
safety Management
system
comfort

Self care satisfaction

PERAWAT DOKTER

PRAKTIK
PRAKTIK
KEPERAWATAN
KEDOKTERAN

AREA ABU2  PADAT RISIKO/ ERROR

(PELIMPAHAN SECARA TERTULIS / STANDING ORDER dan
SESUAI KOMPETENSI)
International Patient Safety Goals (IPSG)
1. Ketepatan identifikasi pasien

 JCI  13 % surgical error, 67% kesalahan

transfusi darah SALAH IDENTIFIKASI
 UK National Patient Safety Agency (2003-
2005  236 incidents & near misses 
missing wristbands or wristbands with
incorrect information
 USA National Center for Patient Safety
(2000 - 2003 Patient misidentification 
> 100 individual root cause analyses

Reference: Patient Identification, Patient Safety Solutions. Volume 1. Solution 2/May

2007
• Salah identifikasi  terjadi :
• Ps. tidak sadar / disorientasi
• PS dalam anastesi /sedasi
• Ps. pindah kamar
• Ps pindah TT / pindah posisi / lokasi di
ruangan

• Identifikasi perlu dilakukan :

• Pemberian obat
• Tranfusi darah / produk darah
• Pemeriksaan laboratorium
• Operasi
• Semua tindakan
 Minimal  2 Identitas Ps. :
Nama (2 karakter) Tn. Ahmad Dahlan
NO. MR (RM)
Umur ( tanggal lahir)
 Gelang nama (tangan/ kaki),
 Barcode / Label nama
 Nomor ruang pasien tidak diperbolehkan
digunakan untuk melakukan identifikasi pasien.
1. Pasien yang mempunyai masalah
komunikasi  tidak bisa
berkomunikasi karena : umur,
hambatan bahasa,
2. Pasien yg untuk sementara tdk dapat
berkomuniasi karena obat / alat
3. Pasien di ruang emergency  tdk
dapat berkomunikasi
4. Pasien tidak ada keluarga
Komunikasi efektif :
 Tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan
dipahami penerima pesan
 Komunikasi : lisan, tertulis, elektronik
Komunikasi yang sering salah :
 Instruksi lisan
 Instruksi melalui telepon
 Pelaporan hasil pemeriksaan cyto
 Melakukan “read back” (membacakan kembali) 
instruksi lisan maupun melalui telpon atau
melaporkan hasil pemeriksaan  baca ulang apa
yg didengar  SPO
 Keadaan emergency penerima order mengulang
kembali instruksi  nama obat dan dosis, spelling .
 mis : Adalat 10 mg  (satu kosong/nol)
 Penerima pesan : mencatat tanggal, jam
dan tanda tangan; Pengirim pesan  tanda
tangan.
 Tidak boleh menerima voice mail order
 Bila menerima order tdk langsung  perawat/
farmasis perlu telf balik agar menerima
order secara langsung.
 Buat standar singkatan , akronim, simbol yg
disepakati berlaku di RS. (TD, TTV, tak, taa,
ku, gb, gv, Th/) dll
 Buat Standar komunikasi pada saat overan
(Hand off communications)
 Tingkatkan ketepatan membuat laporan
Susun SOP serah terima ps.
Menggunakan bahasa yg jelas dan
tehnik komm yg efektif  kurangi
interupsi, alokasikan waktu yg cukup ,
terapkan read back atau check back
tehnik ,
Berikan informasi yg jelas kpd pasien /
ke luarga  pasien mau pulang/ pindah
(obat, perawatan di rumah, hasil
pemeriksaan, follow up / konsultasi
lanjut)
S : Situation
Tehnik serah terima
yang dapat digunakan
B : Background pada saat serah
terima perawat antar
shift, perawat ke
A : Assessment dokter saat
melaporkan kondisi
pasien, dokter ke
R : Recommendation dokter.
 Situation : Dr.Anwar
Dr.Anwar,, Saya Ani
Ani,, dari Ruang
Melati.RS X, Bpk.
Bpk. Djoko mengalami
distress pernafasan
pernafasan..

 Background: Bpk.
Bpk. Djoko,
Djoko, 60 tahun
tahun,, dengan COPD
berat,, yang keadaannya semakin
berat
menurun dan saat ini kondisinya
semakin memburuk
memburuk..

 Assessment:: Sesak RR 32 X / menit,

Assessment menit, TD, suhu.
suhu. HR

 Recommendation: Apakah perlu dilakukan pem

pem..
penunjang lain? / RTL?
 USA “Medication errors” 1.3 million
pasien /thn (FDA, 2006)
 > dari 33.000 nama / merek dagang
 > dari 9000 nama generik obat (ASHP,2005)
 > dari 3000 pasang obat yang mirip  LASA (USP, 2008)
 >>> Kesalahan high alert drug
 Perawat bertugas 24 jam kewaspadaan
MEDICATION ERROR
Adalah obat-obat yang beresiko
tinggi mengakibatkan kerugian/
bahaya/ cidera yang fatal apabila
terjadi kesalahan/ kelalaian
dalam penatalaksanaan obat
 Kelompok obat yang sering digunakan
 Berdasarkan penelitian, kelompok obat
ini paling sering menyebabkan adverse
event
 Kurangnya prosedur yang standard dan
pengawasan yang tepat untuk
mencegah/ mengurangi kejadian bahaya
 Peran pasien/ keluarga yang belum
optimal

Sumber: Institute for Health Care Improvement

1. Continuous IV heparin infusions
2. Continuous IV insulin infusions
3. Neuromuscular blocking agents
4. IV cytotoxic chemotherapy infusions
5. Sodium chloride infusion >0.9%
6. Potassium injection (chloride, acetate,
and phosphate) >0.4 mEq/mL
7. Magnesium sulfate infusions >100 mL
8. Alteplase (t-PA, Activase) infusions
9. Tenecteplase (TNKase) injections
10. Vinca alkaloids (VinCRIStine, VinBLAStine,
Vinorelbine)
11. Narcotic/opioid infusions
12. Epinephrine, norepinephrine, isoproterenol drip
13. Seluruh obat2 yang diberikan via intrathecal
14. Seluruh obat2 yang diberikan via epidural
15. NICU: All doses of IV and oral medications (except
for oral vitamins or iron)
16. Pediatrics (Ages 0-13): seluruh daftar obat diatas;
seluruh dosis obat IV di ICU/ICCU/IGD; seluruh
obat2 sedation (except when administered by
anesthesia provider); digoxin (all routes); and
chloral hydrate (all routes)
1. Insulin
2. Morphine
3. Hydromorphine
4. Warfarin
5. Fentanyl
6. Potassium Cloride
7. Vancomycin
8. Enoxaparin
9. Diltiazem
10. Heparin
11. Obat2 Kemoterapi
 Instruksi tidak jelas
 Tulisan tidak terbaca
 Lingkungan kerja serba
cepat
 Kurangnya klarifikasi
 Banyaknya jenis obat
 Diperkirakan 10%
kesalahan obat >> jenis
obat
 > 25% kesalahan SA
nama obat
 > 33% kesalahan 
LAkemasan obat
 Kurangnya pengawasan
 Morphine>< Hydromorphine
 Oxycodone>< Oxycontin
 Alprazolam><Lorazepam
 Acetaminophen><Oxydone with
acetaminophen
 Oxycodone><OXYcodone dg Acetaminophen
 MS Contin>< Oxycontin
 Novolog Mix 70/30>< Novolin 70/30
 Morphine><Meperidine
 Propoxyphenedg
Acetaminophen><OXYcodone dg
Acetaminophen
Look-alike packages for eye medications
include those for three different types of
antibiotics and an antiviral drug for the
herpes virus.
Abbreviation Intended Meaning Misinterpretation
Singkatan Arti sesungguhnya Kesalahan persepsi

Bt BID (twice daily) Bedtime

10mg Ten milligrams zero, risking 100-
100-fold
IJ Injection Intravenous(IV), atau
intrajugular
IU International unit  Mistaken
IV atau 10 as
OJ Orange juice Oculus dextra (OD)

Qhs Nightly at bedtime qhr or every hour

Sliding scale
SSI insulin strong solution of iodine
 Pada kondisi yang diperlukan dapat
ditempatkan obat2 golongan elektrolit di
ruangan harus ada kontrol dan peringatan2
untuk mencegah /mengurangi kesalahan
 Pastikan dalam kondisi emergency obat HAM
harus sudah siap dalam kondisi dilarutkan atau
kalau diperlukan yg tidak dilarutkan
tempatkan pada area khusus (calsium
chloride, calsium glukonas, magnesium sulfat)
 Pemberian obat multiple konsentrasi pada
anak perhatian khusus
 Pada formulir permintaan obat :
 Penulisan dosis harus jelas dalam mg
(bukan volume)
 Perhitugan dosis dengan data yg
mendukung TB, BB, dosis/kg BB, kecepatan
pemberian tetesan infus
1. Kurangi penggunaan obat2 formula
2. Mengurangi jumlah konsentrasi dan volume.
3. Pindahkan dispensing obat2 beresiko dari area kritis
(ICU, ICCU, IGD, OK)
4. Pengecekan obat / alat dilakukan dua orang untuk
memastikan itu benar, terutama ketika menerima
obat dalam jumlah besar.
(Kemasan dan pelabelan obat dapat menyesatkan
/ terlihat mirip dengan obat lainnya.)
Permintaan/ peresepan
Tidak diperbolehkan permintaan obat
secara lisan
Penulisan resep obat HAM harus
terstandar  dapat diprint out E-
prescription)
Penyimpanan, Penyiapan & Dispensing
Seluruh area penyimpanan harus diberi
lebel yang jelas dan terpisah dari
reguler stok .
 Jikaobat ditempatkan diarea perawatan , laci
penyimpanan diberikan pembedaan
lebel tanda kewaspadaan
pada area penyimpanan
yg mudah terlihat
Pemberian obat:
 Terapkan prinsip “5 / 7 benar”
Drug Prescription Drug Preparation Drug Adminstration
Clear and Correct 1. Drug Preparation based on 1. Drug Hand Over to the Patient
Hand Writing Doctor Prescription by Nurse
Tidak disingkat 2. Correct and Clear Labeling 2. Drug Counseling by nurses
Electrinik 3. & Pharmacist

FIVE CORRECTNESS
Correct Patient
Correct Drug
Correct Dose
Correct Time
Correct Method
Warning Side Effect
Drug Hand Over and Counseling
Instruksi tertulis :
 Tuliskan nama dagang & nama generik obat
pada penulisan resep
 Penulisan resep jelas huruf balok
 Hindari menggunakan singkatan2
 Penulisan R/ disertai dosis
 Petunjuk penggunaan jelas
 Tambahkna tujuan pemberian obat pada
instruksi
 Gunakan electronic prescribing
Batasipemberian instruksi secara
lisan kondisi emergensi
Hindari instruksi
perteleponemergensi
Lakukan tehnik “read back”
Sebutkan tujuan pemberian obat
Lakukan “teach back” terhadap pasien /
keluarga
1. Menetapkan daftar obat yang
bentuk/kemasannya mirip dan nama
kedengaran mirip (LASA/ SALAD ), review
minimal setiap tahun.
2. Menetapkan tindakan pencegahan akibat
kesalahan karena tertukar/ salah penempatan
obat LASA/ SALAD.
3. Elektrolit konsentrat tidak distok/ disimpan di
ruang-ruang rawat, kecuali untuk kebutuhan
klinik boleh di stok dalam jumlah terbatas di
area-area tertentu misalnya kamar operasi,
Dialysis unit, IGD, ICU/ICCU, penyimpanan dan
pemberian harus sesuai dengan persyaratan.
4. Untuk memenuhi kebutuhan penggunaan
elektrolit konsentrat di ruang rawat lainnya
khususnya potassium chloride, disiapkan
langsung oleh staf bagian Farmasi dalam
bentuk sediaan yang sudah di dilusi.

5. Obat dan cairan lainnya yang ditempatkan

dalam kontainer harus diberi label termasuk
bila hanya ada 1 jenis obat yang sedang
digunakan.
STERILE LABEL FOR
CONTAINER
7. Buang obat atau cairan segera bila ditemukan
tidak berlabel.
8. Vial/ ampul / wadah obat atau cairan dibuang
setelah prosedur atau tindakan selesai, terutama
di kamar operasi atau ruang prosedur
9. Label pada kontainer steril harus dibuang pada
setiap selesai suatu prosedur/tindakan
Kebijakan :
 RS harus mengembangkan suatu cara
pendekatan untuk memastikan tepat ps, tepat
lokasi dan tepat prosedur tindakan pembedahan.
Penyebab kesalahan:
 Komunikasi tidak adekuad antar anggota tim
pembedahan
 Tidak melibatkan pasien dalam membuat site
marking
 Tidak ada prosedur menverivikasi lokasi operasi
 Asessment pasien tidak adekuad
 Medical review ps tidak adekuad
 Penggunaan singkatan tidak adekuad
• Tingkatkan komunikasi diantara anggota tim
• (MARKING SITE):
•  melibatkan pasien
• dibuat oleh dr yg akan melakukan tindakan
•  dibuat disaat pasien sadar
•  terlihat (tidak hilang kena air)
•  lokasi op ditandai disemua sisi

• Lakukan verifikasi pre op sesuai Prosedur

• Lakukan Asesment Ps. dg adekuat
• Review RM harus adekuat
• Lakukan Budaya komunikasi terbuka
• Penggunaan singkatan ditiadakan
• Tulisan jelas & terbaca
• Lakukan verifikasi pre op sesuai
Prosedur
• Lakukan Asesment Ps. dg adekuat
• Review RM harus adekuat
• Lakukan Budaya komunikasi terbuka
• Penggunaan singkatan ditiadakan
• Tulisan jelas & terbaca
PATIENT HAS CONFIRMED:
 • IDENTITY  EQUIPMENT/ASSISTANCE
 • SITE MARKED AVAILABLE
 • PROCEDURE  RISK OF >500ML BLOOD LOSS
 • CONSENT  (7ML/KG IN CHILDREN)?
 ANAESTHESIA SAFETY CHECK
 ADEQUATE INTRAVENOUS
COMPLETED
ACCESS AND FLUIDS
 PULSE OXIMETER ON
PATIENT AND FUNCTIONING
 DOES PATIENT HAVE A:
KNOWN ALLERGY?
DIFFICULT AIRWAY/ASPIRATION
RISK
1. CONFIRM ALL TEAM MEMBERS
HAVE INTRODUCED THEMSELVES
BY NAME AND ROLE ( SURGEON, 4. NURSING TEAM REVIEWS:
ANAESTHESIA,AND NURSE )  HAS STERILITY
2. VERBALLY CONFIRM :  CONFIRMED? ARE THERE EQUIPMENT
 • PATIENT  ISSUES OR ANY CONCERNS?
 • SITE  HAS ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS
 • PROCEDURE BEEN GIVEN WITHIN THE LAST 60
3. ANTICIPATED CRITICAL EVENTS: MINUTES?
 SURGEON REVIEWS: WHAT ARE THE  IS ESSENTIAL IMAGING
CRITICAL OR UNEXPECTED STEPS, DISPLAYED?
 OPERATIVE DURATION, ANTICIPATED
 BLOOD LOSS?
 ANAESTHESIA TEAM REVIEWS: ARE
THERE ANY PATIENT-SPECIFIC
CONCERNS?
1. NURSE VERBALLY CONFIRMS 2. WHETHER THERE ARE ANY
WITH THE TEAM: EQUIPMENT PROBLEMS TO BE
 THE NAME OF THE ADDRESSED
PROCEDURE RECORDED 3. SURGEON, ANAESTHESIA
 THAT INSTRUMENT, SPONGE PROFESSIONAL AND NURSE
AND NEEDLE REVIEW THE KEY CONCERNS
 COUNTS ARE CORRECT (OR FOR RECOVERY AND
NOT APPLICABLE) MANAGEMENT OF THIS
 HOW THE SPECIMEN IS PATIENT
LABELLED (INCLUDING
PATIENT NAME)
 Reduce the risk of
health care -aquiered
infections

 Hand hygiene
guidelines

WHO : CLEAN CARE

IS
SAFER CARE
 KENAPA PENTING ?

 Cara transmisi dari infeksi yang paling

sering adalah melalui tangan.
 Membersihkan tangan adalah faktor
terpenting didalam mencegah penyebaran
patogen dan resistensi antibiotika
 Angka kepatuhan yang diharapkan adalah
90 % (CDC – recommendations )
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety
Alasan Ketidakpatuhan

• Tidak peduli pada protokol

• Peduli tetapi tidak melakukan
karena :

* Sibuk pasien banyak

* Jauh dan fasilitas sedikit
* Tangan tidak kotor
* Tangan jadi kering dan kasar
kena sabun.
 Bila tangan tidak
tampak kotor
it only takes 20 – 30
sec to do it!
6. Menurunkan risiko pasien jatuh
 Pasien jatuh adalah
peristiwa jatuhnya
pasien dari tempat tidur
ke lantai, atau ketempat
lainnya yang lebih
rendah pada saat
istirahat maupun pada
saat pasien terbangun
yang disebabkan oleh
berbagai penyakit (akut
/ khronis ), karena
terlalu banyak aktivitas
atau akibat kelalaian
petugas.
1. Faktor risiko intrinsik :
a. Karakteristik pasien dan fungsi umum :
 Usia 65 tahun atau lebih
 Jenis kelamin \
 Disability / immobility
 Gangguan keseimbangan
 Gangguan motorik
 Ketidakmampuan aktivitas fisik
 Menggunakan alat bantu ( kursi roda, walker, tongkat dan
lain-lain)
 Riwayat jatuh 3 bulan terakhir karena kelemahan fisik
 Gangguan sensorik
 Hambatan komunikasi
 Waktui reaksi lambat
 Gangguan mental
 Inkontinensia alvi / uri
b. Diagnosis Penyakit / perubahan fisik :
 Gangguan mental
 Penyakit akut ; kecelakan yang menyebabkan
penurunan kesadaran
 Kondisi muskulo skeletal / neoromuskuloskletal
 Artritis, parkinson dan osteoporosis yang
mengakibatkan ketidaknormalan gaya berjalan
 Keterbatasan mobilitas karena masalah pada
kaki
 TIA yang mengakibatkan vertigo, dizziness dan
lain-lain
 Stroke
 Penyakit serebral
 Hipotensi ortostatik
c. Medikasi dan interaksi Obat :
 Terjadinya pemberian lebih dari 4 macam
obat
( Poly farmasi)
 Diuretik dan laxative
 Sedative & Tranguilizer
 Psychotropic
 Anti depresan
 Obat yang dapat meningkatkan injuri seperti
anti koagulan, anti arrithmia
 Obat anti hipertensi, obat DM, dll
d. Perubahan kondisi mental akibat
penggunaan alcohol :
 Gangguan memori
 Mental confusion
 Impulsive
 Kecemasan tinggi
 Delirium
Karakteristik Lingkungan ;
 Tingkat pencahayaan kurang - gangguan
penglihatan
 Permukaan lantai yang tidak rata  terpeleset
 Furniture yang terlalu banyak  gangguan
mobilisasi
 Posisi ketinggian tempat tidur
 Penguncian roda tempat tidur
 Ketidak tersediaan nurse bell
 Penggunaan alat bantu ( wheelchair dll)
 Tangga tidak aman
 Kamar mandi / toilet tdk ada pegangan
SKORING DIMENSI SKORING DIMENSI

15 POINT HISTORY OF FALLS 5 POINT UNSTEADY ON FEET

15 POINT LOSS OF 5 POINT POOR EYE SIGHT

CONSCIOUSNESS

15 POINT AGE 65 OR MORE 5 POINT POOR HEARING

10 POINT CONFUSED/ DISORIENTED/ 5 POINT POSTURAL

HALLUCINATING HYPERTENSION

10 POINT USES ASSISTIVE 5 POINT SEDATED

DEVICE FOR MOBILITY
( WALKER,
WHEELCHAIR, ETC
5 POINT DETOXING FROM 5 POINT LANGUAGE BARRIER
DRUGS/ ALCOHOL

Total points assessed: 0-10= no risk;

Total point assessed :15 0r more  patient is a fall risk
to
Aspek fisik : Kesakitan,Kematian
Aspek Psikososial : takut, cemas,
depresi
Finansial  Tanggungan Siapa…?
Aspek Hukum Tg Jawab Siapa….?
1. Penggunaan obat-obatan
 >4 macam obat
2. Kurangnya / gangguan penglihatan.
3. Perobahan status mental yang tiba2
4. Ukuran sepatu / sandal yang tidak
sesuai
5. Terpeleset karena lantai licin
6. Terlalu banyak furniture
7. Tidak tersedianya lapangan / area
kosong untuk berjalan
8. Kurang pengawasan ,
1. Identifikasi factor risiko penggunaaan obat-
obatan yang sering meningkatkan risiko pasien
jatuh ( obat sedative, hypnotic, analgesic,
psikotropik , anti depresan, laxative dan
diuretic)
2. Lakukan mobilasi pasien sesuai SOP (protokol)
yang telah ditetapkan, (memindahkan pasien
dari tempat tidur, kursi roda, stretcher)
3. Evaluasi berapa lama waktu perawat menjawab
bell , dalam upaya pemenuhan kebutuhan
makanan, cairan,dan kebutuhan eleminasi
4. Tingkatkan pemenuhan pola tidur normal ps
5. Komunikasikan faktor risiko pada ps & keluarga
6. Gunakan istrumen yang sahih (valid) serta dapat
dipercaya (reliable) untuk memprediksi factor risiko
pasien jatuh
7. Berikan pengertian pada pasien dan keluarga untuk
memahami factor risiko karena perubahan tingkat
ketergantungan, gangguan adaptasi terhadap perubahan
lingkungan, perubahan daya ingat, perubahan sensorik,
perobahan motorik serta gangguan komunikasi
8. Yakinkan jumlah tenaga perawat cukup pada setiap shift
9 Perhatikan kondisi lingkungan pasien :
 Peralatan yang digunakan mudah dijangkau
 Penerangan cukup
 Kebisingan terkontrol
 Pindahkan pasien yang berisiko jatuh dekat nurse station
10. Beri tanda / warna khusus pada ID Bands (penang
pasien), pd TT untuk memudahkan perawat
mengidentifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh.
1. Medication Error  kesalahan dalam
pemberian obat.
2. Kesalahan prosedur operasi/ tindakan
medis lain/ tindakan keperawatan.
3. Pencatatan tindakan pembedahan
4. Melakukan pelayanan / asuhan 
tidak kompeten / diluar kewenangan
 kasus Misran ????
5. Pasien jatuh

(Swanburg, 1991)
6. PS. Luka / terbakar (kompres
hangat, kauter dll)
7. Cidera karena kesalahan /
kerusakan alat
8. Infeksi nosokomial
9. Salah identitas ps / bayi
10. Salah interprestasi tanda /
gejala
 MENGAPA TERJADI CLINICAL ERROR
PELAYANAN KEPERAWATAN ??
 RCA

1. SAK & SOP  dipahami perawat ?

2. Uraian tugas  Jelas?
3. Orientasi / pelatihan  setiap kebijakan,
alat, SOP, perawat baru
4. Perawat terlatih sesuai kompetensi 
tersedia ?
5. Hubungan antar anggota tim
7. Sistim monitoring , evaluasi , & pengendalian mutu
supervisi
8. Rasio jumlah tenaga perawat-pasien
9. Jumlah alat / fasilitas ?
10. Kalibrasi peralatan dilakukan rutin?

 Perawat yang potensial

menimbulkan risiko
 Perawat baru
 Pertama kali sebagai instrumentator
 Shift malam
 Beban kerja terlalu berat
 Pembuatan sistem pelaporan
secara formal
 Pelaporan insiden / kejadian
( KTD/ KNC)
 Analisa insiden / invetigasi
(apakah ada kesalahan prosedur ?)
 Tindakan perbaikan (action?)
SDM Keperawatan

 Rekrutmen : Kiteria seleksi, Orientasi, pelatihan

 Lisensi Registrasi  SIP & SIK/STR

Pengkajian level kompetensi

Grading kompetensi
Training  Meningkatkan kompetensi
 Pola/ jenjang karir
 Program continuing education
 PEMBINAAN UNTUK MENCEGAH
KTD HARUS DIMULAI DARI REKRUITMEN
DAN SELEKSI  ORIENTASI PENEMPATAN
Input Proses Output

Perawat Sistem RS Perawat yang

• Pengetahuan kompeten
• Ketrampilan •Seleksi
• Sikap •Orientasi
•Sarana • Pelatihan
•Penyediaan • Supervisi Tidak/minimal
fasilitas • Monev melakukan KTD
• Kebijakan •  Askep
•Standard Berkualitas
 Bentuk Tim  bagian dari Tim Keselamatan Pasien
RS
 Sosialisasi program KP Perawat menyamakan
persepsi  bangun budaya ( 7 langkah)
 Buat  Form laporan peristiwa ( event)
 Kumpulkan laporan  analisa cari penyebab
masalah ( Tim)
 Hasil analisa  lakukan perbaikan sistem/
prosedur  sosialisasikan pendekatan  PSBH,
GKM, QA, ISO, dll ?
 Uji coba  ICU, IGD, IBS
 Tentukan target tahunan yang akan dicapai 
Berdasarlan analisis laporan kejadian
 IPSG 16

PERSYARATAN RASIONAL ELEMEN

YANG DIUKUR

PENGEMBANGAN
MENJADI SOP

INDIKATOR KLINIK &

MONITORING DAN AUDIT
PARAMETER
KEPATUHAN THD SOP
PENGUKURAN
 Perawat di semua level harus disamakan dulu
persepsinya agar memberikan kontribusi yang optimal
dan proses MEMBANGUN “budaya” KP dapat berjalan
dengan baik.

• Sistem rekrutmen & seleksi perawat yang mempunyai

kualifikasi/ kemampuan yang diharapkan sangat
diperlukan.
• Sistem organisasi tempat perawat bekerja agar lebih
kondusif atau memfasilitasi perawat bekerja secara
profesional dan aman.
• Keselamatan Ps.  upaya pembelajaran & peningkatan
terus menerus (Continuous learning and improvement )
 Goerge B, Julia, Nursing Theories, Norwalk,
Apleton & Lange, 1995
 Gartinah, T, Mencegah Clinical Error dalam pelayanan Keperawatan, Kongres PERSI, 2003
 JCAHO, Patient Safety Standard, 2005
 Kirk, Roey, and Hoesing Helan, The Nurse’s Guide coomon Sense, Quality Manajemen, Illionis, SN
Pbulication Inc, 1991
 Marie Muller, Adverse Event
Monitoring in nursing, University of JHB
COHSASA Consultant. 2006
 Rowland, Howard and Romland, Beatrice, The Manual of Nursing Quality ASssurance, USA, Aspen
Publisher, 1987
 Swanburg, Russel, Management and Leadership for Nurse Managers, Boston, Jones and barllet
Published, 1996
 Vincenti, Charles, Clinical Risk Management, London, BMJ,Publishing Group, 1995
 Implementation Manual WHO Surgical Safety Checklist (First Edition). 24 Jun 2008
 Graham, S; Clopp, MP; Kostek, NE.; Crawford, B, (2007)
Implementation of a High-Alert Medication Program |, Lawrence Patient
Safety Award 2007 mhttp://xnet.kp.org/permanentejournal/spr08/high-
alert_medication.html, diakses 25 Juni 2011
 Improve the safety high of high alert medications
 Institute for safe Medication alert, Reducing patient harm from opiates
(2007) Reducing patient harm from opioat,
http://www.ismp.org/Newsletters/acutecare/articles/20070222.asp
diakses 25 Juni2011
 Catching Deadly Drug Mistakes , Wall street Journal , 18 Januari 2010,
diakses Juli 2011
 Komariah, S (2009), Meningkatkan keamanan obat dengan kewaspadaan
tinggi: Kongres Persi 2009