Jakarta, 02 November 2015

Kepada Yth
Bpk. Direktur Keuangan
Rumah Sakit Sumber Waras
di Tempat

Dengan hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Masitoh Rais
Alamat : Jl. Angke Barat No. 23 Rt 006/01
Kel. Angke, Jakarta Barat

Bahwa pada tanggal 23 Oktober 2015 saya telah membayar uang sejumlah
Rp 410.000,- (Empat ratus sepuluh ribu rupiah) untuk pemeriksaan laboratorium
(PSA) a.n Tn. Khodari Rais, Usia 61 th dengan No. RM 10-54-10 di rawat di RKH Lt.
I kamar 102-2.
Tanggal 29 Oktober 2015 pasien kontrol, dan hasil pemeriksaan laboratorium
belum ada. Setelah di konfirmasi ke Bag. Lab. Klinik ternyata pemeriksaan
laboratorium (PSA) tidak dilaksanakan atau tidak diperiksa. Oleh karena itu saya
berniat mengambil kembali uang pembayaran pemeriksaan laboratorium tersebut.
Mohon maaf karena kuitansi pembayaran terbuang.
Demikian saya sampaikan, atas bantuan dan kebijaksanaan Bapak, saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya

Masitoh Rais