BAB III

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
A. Identitas Data
1. Nama : An. H.A
2. Tempat Tanggal Lahir : Balikpapan, 09/05/2017
3. Usia : 2 Tahun
4. Nama Ayah / Ibu : Puryanto/ Wiwik
5. Pekerjaan Ayah : PLN
6. Pekerjaan Ibu : IRT
7. Pendidikan Ayah : SMA
8. Pendidikan Ibu : SMA
9. Agama : Islam
10. Suku Bangsa : Jawa
11. Alamat : Jl. M. Faisal
12. Diagnose Medis : Kejang Demam

B. Keluhan utama
Batuk, Demam, Gemeteran

C. Riwayat keluhan Saat ini

Sebelum dirawat di RS pasien sebelumnya ikut menjaga kakaknya yang dirawat di RS
karena demam berdarah. Pada hari pertama di rumah sakit pasien mengalami panas
tinggi 39oC disertai batuk, kemudian pasien langsung dibawa oleh orang tuanya ke
UGD pada jam 11.00. Di IGD pasien diberikan infus RL 20 tpm dan obat pct. Setelah
panasnya mulai menurun dokter menyarankan agar pasien di rawat inap untuk
dilakukan perawatan lebih lanjut. Orang tua menyetujui untuk dilakukan rawat inap dan
jam 15.00 pasien di bawa ke ruangan taruna untuk dilakukan rawat inap. Pada diruang
rawat inap pasien sempat mengalami panas tinggi dan kejang selama 1 menit pada
jam 6.30.

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Prenatal :
Pada masa kehamilan ibu mnegalami miom dan kista, serta ibu mempunyai
riwayat keguguran 2 kali.

2
 2. Intranatal
Melahirkan di umur kehamilan 9 bulan dengan berat badan waktu persalinan 2,5
kg, melahirkan dengan section caesar dengan ditolong dokter.

3. Postnatal
Setelah melahirkan cek darah laboratorium didapatkan HB rendah dan dilakukan
transfuse darah.

E. Riwayat kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit waktu kecil :
Batuk pilek demam jarang-jarang.

2. Pernah dirawat di RS :
Tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya.

3. Obat obatan yang digunakan:

Norages, Bodrexin, Tempra

4. Tindakan Operasi:
Tidak pernah dilakukan tindakan operasi.

5. Alergi :
Tidak ada riwayat alergi.

6. Kecelakaan :
Tidak pernah mengalami kecelakaan.

7. Imunisasi :
a. HBO √
b. BCG √
c. Polio √
d. DPT √
e. Campak √

F. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Perkembangan :
1. Sudah mulai bisa ngomong sejak usia 7 bulan

3
 2. Sudah bisa jalan usia 8 bulan

Pertumbuhan :
1. Tumbuh gigi usia 6 bulan

G. Riwayat sosial
1. Yang mengasuh :
Orang tua

2. Hubungan dengan anggota keluarga :

Hubungan dengan orang tua dan kakak baik.

3. Hubungan dengan teman sebaya :

Pasien berinteraksi baik dengan teman-teman sebayanya baik dilingkungan
sekolah maupun lingkungan sekitar rumah.

H. Riwayat Keluarga
1. Sosial Ekonomi:
Ekonomi tercukupi dengan ayah bekerja di bagian PLN dengan penghasilan
kurang lebih 3.000.000,- per bulan.

2. Lingkungan rumah :
Pasien tinggal dilingkungan perumahan, ventilasi rumah ada disetiap ruangan.

3. Penyakit Keluarga :
Miom, kista

4. Genogram

4
 Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Hubungan
Satu rumah
Yang sakit

I. Pengkajian Tingkat perkembangan saat ini

Anak bisa berjalan, berlari berbicara, merangkai kata-kata.

J. Pengkajian Pola kesehatan Saat ini

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Saat sakit bapil biasa ibu melalukan penanganan dulu dirumah, jika sudah lebih 3
hari demam tidak turun juga dibawa ke fasilitas kesehatan.

2. Nutrisi
Sebelum sakit:
6x/ hari
Yang dikonsumsi : nasi, sayur, lauk pauk, ikan ayam

Saat sakit :
Sehari 3 kali tapi cuma 3 sendok

3. Cairan
Sebelum sakit:
Pola minum baik 10-11 gelas/hari

Saat sakit:
Jarang minum air putih, jarang ngedot

4. Aktivitas
Sebelum sakit:
Aktif dan lincah bermain

5
 Sesudah sakit:
Pasien hanya berbaring dan duduk di tempat tidur

5. Tidur dan istirahat

Sebelum sakit:
Tidur dan istirahat terpenuhi. Pasien tidur + 10 jam/hari dari jam 21.00 – 07.00.

Saat sakit :
Saat sakit pasien hanya berbaring ditempat tidur dan pasien tidur lebih lama + 12
jam/hari efek obat

6. Eliminasi
Sebelum:
BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak dengan warna normal. BAK 4-5 kali/hari
dengan warna urine jernih

Saat sakit:
BAB 1 kali/4 hari, konsistensi lunak dengan warna normal. BAK 8-10 kali/hari
dengan wara urine jernih

7. Pola Hubungan
Hubungan pasien baik dengan kedua orang tuanya dan 1 orang kakaknya.
Pasien tinggal serumah dengan orang tua dan kakaknya.

8. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan

Anak belum bisa mempertahankan koping saat melihat perawat.

9. Kognitif dan Persepsi

Anak belum mengerti penyakit yang dialami.

10. Konsep diri

Anak tidak semangat terhadap penyakitnya.

11. Seksual dan menstruasi

Anak belum mengalami pubertas

6
 12. Nilai
Anak belum terlalu memahami tentang agama

K. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum.
Tidak baik, kesadaran CM
a. Tanda tanda Vital
RR : 30x/menit
Nadi : 120x/menit
Suhu : 39oC
BB / TB : 10 kg /87cm
Lingkar Kepala : 51cm
Lingkar lengan atas : 19cm

b. Skala Nyeri

7
 c. Resiko jatuh
SKALA HUMPTY DUMPTY

√
√

Jumlah skore Humpty Dumpty : 13 resiko tinggi

Score 7 – 11 : resiko rendah
Score ≥ 12 : resiko tinggi

2. Kulit
Inspeksi : kulit tidak pucat, tidak terdapat sianosis
Palpasi : lembab, turgor kulit baik/elastic, tidak ada edema

3. Kepala
Inspeksi : tidak ada lesi, warna rambut hitam bersih, kepala simetris
Palpasi : tidak ada benjolan, rambut tipis halus, tidak rapuh dan bergelombang

4. Mata
Inspeksi : Mata simetris kika, warna konjungtiva pink, sclera berwarna putih

8
5. Telinga.
Inspeksi : simetris, tidak keluar cairan, tidak ada infeksi dan tidak memakai alat
bantu dengar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

6. Hidung
Inspeksi : simetris kika, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, tidak ada tanda-
tanda infeksi.

7. Mulut
Inspeksi : warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada lesi, gigi
lengkap, tidak ada perdarahan atau radang gusi, langit-langit utuh
dan tidak ada tanda infeksi.

8. Leher
Inspeksi : integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar
gondok.
Palpasi : tidak ada teraba pembesaran kelenjar gondok, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

9. Dada
Inspeksi : simetris, tidak ada tanda-tanda distress pernafasan, tidak ada
benjolan/edema.
Palpasi : integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan, ekspansi simetris
Perkusi : resona (“dug dug dug”), batas jantung bunyi reonan.. hilang> redup

10. Paru
Auskultasi : bunyi napas vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan

11. Jantung
Palpasi : denyutan aorta teraba
Perkusi : batas jantung normal, tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : terdengar bunyi jantung lub dan bunyi jantung 2 dub, tidak ada bunyi
jantung tambahan.

12. Abdoment
Inspeksi : simetris kika, tidak ada benjolan

9
 Auskultasi : terdengar denyutan arteri renalis, arteri iliaka dan aorta
Palpasi : tidak ada teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

13. Genitalia
Belum pubertas

14. Anus dan rectum

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada bentolan, tidak ada darah, tidak ada tanda-tanda
hemoroid.

15. Musculoskeletal
Terdapat kekuatan otot sendi Commented [WU1]: Ini kenapa? Kok tidak 5, karena lemas
kah?

4 4

4 4

Tidak ada kekakuan pada otot pasien.

L. Pemeriksaan Dignostik Lainnya

1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Nilai pemeriksaan Nilai rujukan
Hemoglobin 13,9 g/dl 11.5-17.0
Erytrosit 5.0 juta 3.8-6.5
Leukosit 8800 / mm3 4.000-10.000
Basofil 1% 0-1
Eosinofil 6% 1-3
Segment 45% 40-60
Limfosit 41% 20-40
Monosit 7% 2-8
Trombosit 130.000 / ul 150-500
Hematokrit 40% 37.0-54.0
MCV 79 fl 80.0-100.0
MCH 27 pg 27.0-32.0
MCHC 34% 32.0-36.0
Ureum 21 mg/dl 10-50
Creatinin 0.5 mg/dl 0.1-1.2

10
 2. Pemeriksaan Rontgen
Tidak ada

3. Dan Lain lain

Tidak ada

M. Program terapi dan cairan

Infus RL 0,5 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1/2
Inj. Diazepam 2x1 ampul
Inj. Paracetamol 3x250 mg

N. Informasi lain
Tidak ada

Balikpapan, 16 Januari 2020

Perawat,

……………………………..

11
VI. ANALISA DATA
DATA PENUNJANG
NO DATA SUBJEKTIF / KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBJEKTIF
1. DS : Peningkatan laju Hipertermi
ibu pasien mengatakan metabolisme
anaknya demam saat
menemani kakanya di RS, dan
gemetar.
DO :
Suhu : 39oC Commented [WU2]: Demam hilang timbul kah, ko tidak ada,
dibuatkan demam tidak hilang timbul
Kulit terasa hangat ada meninggigil? Klo tidak ada mengigil juga ditulis, demam tidak
mengigil
Klien terpasang RL 40ml/jam
Commented [WU3]: Ini kenapa dimasukkan ke DS/DO
bayi rewel kah, lemas, ??

2. DS: Kejang Resiko cedera

ibu pasien mengatakan
beberapa hari sebelumnya
anaknya mengalami panas
dan kejang
DO:
Kejang hanya terjadi dalam 1 Commented [WU4]: Karakteristik kejang bagaimana?
apa satu tonik/klonik???
menit

VII. DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Hipertermi berhubungan dengan Peningkatan laju metabolisme

2. Resiko cedera berhubungan dengan kejang

12
 RENCANA KEPERAWATAN
NO SDKI SLKI SIKI
1. Hipertermi berhubungan Termoregulasi Regulasi temperatur
dengan Peningkatan laju
metabolisme Setelah dilakukan tindakan keperawatan Aktivtas-aktivitas:
Ditandai dengan: selama 1x24 jam diharapkan termoregulasi 1. Monitor suhu tubuh anak tiap dua
DS : pasien mencapai kriteria hasil: jam, jika perlu
ibu pasien mengatakan a. Menggigil dengan skala 4 2. Monitor frekuensi pernapasan
anaknya demam saat b. Kejang dengan skala 4 dan nadi
menemani kakanya di RS, c. Suhu tubuh dengan skala 4 3. Monitor warna dan suhu kulit
dan gemetaran. d. Suhu kulit dengan skala 4 4. Tingkatkan asupan cairan dan
DO : nutrisi yang adekuat.
o
Suhu : 39 C Keterangan :
Kulit terasa hangat (4) : cukup menurun
Klien terpasang RL 40ml/jam (4) : cukup membaik

13
 2. Resiko cerdera berhubungan
dengan kejang yang ditandai
dengan:
DS:
ibu pasien mengatakan
beberapa hari sebelumnya
anaknya mengalami panas
dan kejang
DO:
Kejang hanya terjadi dalam 1
menit
Kontrol kejang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam diharapkan kontrol kejang
pasien mencapai kriteria hasil:
a. Kemampuan mengidentifikasi faktor
risiko/pemicu kejang dengan skala 4
b. Kemampuan mencegah faktor
risiko/pemicu kejang dengan skala 4
c. Kepatuhan minum obat dengan skala 4
d. Pola tidur dengan skala 4
Manajemen kejang
Aktivitas-aktivitas:
1. Monitor terjadinya kejang
berulang
2. Monitor karakteristik kejang
3. Baringkan pasien agar tidak
terjatuh
4. Jauhkan benda-benda
berbahaya terutama benda tajam
5. Ajurkan keluarga tidak
menggunakan kekerasan untuk
menahan gerakan pasien.

Pembahasan?
1. Kenapa bisa terjadi demam, buat patofisinya, dengan mind map
2. Kenapa bisa pasien kejang setela demam—jelaskan dalam bentuk pathway
3. Cari literature tentang penangan pasien demam,
4. Apakah demam bisa menyebabkan kondisi kritis, kenapa?
5. Apa pemeriksaan darah yang diperhitungkan saat pasien demam

14
Persentasi buat Bab 1-5
Bab 1 pendahuluan
Bab 2 tinjauan pustaka
Bab 3 laporan kasus
Bab 4 pembahasan
Bab 5 penutup
Daftar pustaka

15