Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.A

Nama Mahasiswa : Kelompok P 2019 Tanggal Pengkajian : 21 Januari 2020

Tanggal Masuk RS : 20 Januari 2020
Tempat Praktek : Ruang HCU Anak
No. RM : 01.02.63.95

I. IDENTITAS DATA
Nama Anak : An.A Nama Ibu : Ny.V
BB/TB : 15,5 Kg / 107 cm Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Tanggal Lahir/Usia : 14.03.2015 / 4 Th Pendidikan : Sarjana
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Pendidikan Anak : Belum sekolah Alamat : Pasaman Barat
Anak ke : 1 (Pertama) Diagnosa Medis : Thalassemia B Mayor +
Susp.DBD

II. KELUHAN UTAMA (ALASAN MASUK RUMAH SAKIT)

Pasien An.A masuk ke RSUP Dr.M.Djamil Padang via Poli anak pada Senin 20
Januari 2020 dengan keluhan demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,
keluarga mengatakan tubuh pasien teraba hangat, suhu saat masuk 38ºC, demam
hilang timbul, tidak ada menggigil, tidak ada kejang
Keluarga mengatakan wajah pasien tampak pucat sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, sakit kepala sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh
tidak enak badan dan batuk tidak berdahak disertai pilek sejak ± 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. BAB dalam batas normal, BAK dalam batas normal, Pemeriksaan Lab
Hb : 6,19 g/dl, Ht : 18 %, Trombosit : 72.000 mm 3, Leukosit : 23.500 mm3, MCU : 74
ft, MCH : 26 pg. MCHC : 35 %
Dengan anjuran dokter akhirnya An.A dirawat inap di Instalasi Anak untuk
mendapatkan terapi, transfuse darah dan penanganan medis lebih lanjut.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

a. Prenatal :
Selama hamil ibu pasien memeriksa kehamilan di puskesmas sebanyak 8x, ibu
mendapatkan multivitamin dan zat besi

b. Intranatal :
An.A lahir dengan umur kehamilan cukup bulan, lahir normal di rumah bidan,
BBL : 2900 gr dengan kondisi yang sehat
c. Postnatal :
Pemeriksaan bayi dan masa nias dilakukan oleh bidan, kondisi pasien saat itu sehat

Kelompok P’2019
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

a. Penyakit yang diderita sebelumnya:
Pasien sudah dikenal dengan Thalassemia sejak ± 1 Tahun yang lalu
b. Pernah dirawat di RS:
Pasien sering di rawat di RSUP Dr.M.Djamil Padang
c. Obat-obatan yang pernah digunakan:
B Complex, Vit C, Asam folat
d. Alergi:
Tidak ada riwayat alergi obat ataupun alergi makanan
e. Kecelakaan:
Tidak ada riwayat kecelakaan
f. Riwayat Imunisasi:
Pasien hanya mendapatkan imunisasi saat baru lahir dan keluarga lupa imunisasi
apa.
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Orang tua pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan pasien dan tidak ada penyakit degenerate yang dapat
memperberat kondisi pasien
Genogram Keterangan :
X X Perempuan

Laki - Laki

X Meninggal

Pasien

V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

a. Kemandirian dan Bergaul :
Keluarga pasien mengatakan An.A kurang bersosialisasi dengan teman atau tetangga
di lingkungan sekitar rumahnya
b. Kognitif dan Bahasa :
Keluarga mengatakan pasien dapat berkomunikasi secara jelas dan menggunakan
bahasa yang dapat dimengerti orang lain
c. Psikososial :
Keluarga Pasien mengatakan anak jarang bermain diluar rumah karna memang
tidak diizinkan dan jarang bermain dengan teman seusianya
VI. RIWAYAT SOSIAL
a. Yang mengasuh Klien:
Pengasuh anak
b. Hubungan dengan Anggota Keluarga:
Keluarga mengatakan anak memiliki hubungan yang dekat dengan anggota keluarga

Kelompok P’2019
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

c. Hubungan dengan Teman Sebaya:

Keluarga mengatakan An.A memiliki hubungan yang baik dan memiliki banyak
teman sebaya nya
d. Pembawaan secara Umum:
Keluarga mengatakan pembawaan An.A secara umum santai dan tenang
e. Lingkungan Rumah :
Keluarga mengatakan tinggal di lingkungan perumahan

Kelompok P’2019
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

VII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Baik
b. TB/BB : 107 cm/ 15,5kg
c. Kepala
- Lingkar Kepala : _________cm
- Rambut Kebersihan : Bersih
Warna : Hitam
Tekstur : Halus
Distribusi Rambut : Merata
Kuat/Mudah Tercabut : Tidak mudah dicabut
d. Mata : Simetris/Tidak Simetris
- Sklera : tidak ikterik
- Konjunctiva : Anemis
- Palpebra :
- Pupil Ukuran : normal
Bentuk : bulat
Reaksi Cahaya : (+)
e. Telinga : Simetris/Tidak Simetris
- Serumen : tidak ada penumpukan
serumen
- Pendengaran : dalam batas normal
f. Hidung : Simetris
- Septum : dalam batas normal
- Sekret : tidak ada sekret
- Polip : tidak ada polip
g. Mulut
- Kebersihan : bersih
- Warna Bibir : merah muda
- Kelembapan : lembab
Lidah : dalam batas normal
Gigi : dalam batas normal
h. Leher
- Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran
- Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran
- JVP : tidak ada distensi

Kelompok P’2019
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

i. Dada
- Inspeksi : normochest
- Palpasi : datar, tidak ada
pembengkakan
j. Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : ictus cordis teraba
- Auskultasi : bising jantung tidak ada,
irama regular
k. Paru-Paru
- Inspeksi : simetris, tidak ada retraksi
- Palpasi : fremitus kiri dan kanan
sama
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : irama vesikuler, tidak ada
wheezing, tidak ada ronkhi
l. Perut
- Inspeksi : simetris, tidak ada distensi
- Palpasi : Hepar / Lien tidak teraba
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus (+) Normal
m. Punggung Bentuk : simetris dan datar
n. Ekstremitas
- Kekuatan dan Tonus : 444 444
Otot 444 444

- Reflek-reflek Atas :
Bawah :
o. Genitalia : Dalam batas Normal
p. Kulit
- Warna : King Langsat
- Turgor : kembali cepat
- Integritas : baik
- Elastisitas : baik
q. Pemeriksaan Neurologis :

VIII. PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG

Kelompok P’2019
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

a. DDST
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
b. Status Nutrisi
Kebutuhan Kalori : 1000 + (100 x usia dalam tahun)
1000 + (100 x 4 )
1400 Kkal/ Hari
Kebutuhan Cairan : 100 x BB
100 X 15,5
1550 ml/ Hari
IX. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL (Erick H. Erickson)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
X. PEMERIKSAAN SPIRITUAL
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Diagnostik

Data Laboratorium
Hematologi Kesimpulan :
Hemoglobin : 6.1g/dL ( 10.2 – 15,2 )  Anemia
3
Leukosit : 2.35 mm (5.0 – 17.0 )  Leukopenia
Hematokrit : 18 % ( 34.0 – 48.0 )  Trombositopenia
Trombosit : 72 mm3 ( 150 – 450 )
Eritrosit : 2.39 µL (4.00 – 5.20 )
Retikulosit : 0.93 % N (0.5 – 1.5 )
MCV : 74 fL ( 80.0 - 94.0 )
MCH : 26 pg N (23.0 – 31.0 )
MCHC : 35 % N (32.0 – 36.0 )

Kelompok P’2019
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

XII. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI

No Jenis Kebutuhan Di Rumah/sebelum sakit Di Rumah sakit
1 Makan

2 Minum

3 Tidur

4 Mandi

5 Eliminasi

6 Bermain

XIII. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Kelompok P’2019
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
XIV. ANALISA DATA
No. Data Patofisiologi Masalah

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Kelompok P’2019
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)

(NOC)

Kelompok P’2019
Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

Kelompok P’2019
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : No RM :

No Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Dini Aprisupitha, S.Kep

1741313058