KOP PERUSAHAAN

PAKTA INTEGRITAS

Kepada Yth :
GM DIVISI PENGADAAN & EVALUASI BIAYA
PERUM PERUMNAS
Di tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………
Perusahaan : ………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………..
No Telp / fax : ……………………………………………………………..
Email : ……………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.
2. Perusahaan saya tidak sedang dalam daftar hitam/dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas
tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya.
3. Saya dan Pengurus perusahaan tidak sedang dalam daftar hitam / dihukum berdasarkan putusan
pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional.
4. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN)
5. Perusahaan dan Karyawan Perusahaan tidak memiliki benturan kepentingan dengan Perum
Perumnas yang membuat Perusahaan menjadi tidak patut untuk bertindak selaku Penyedia
Barang/Jasa Perumnas.
6. Semua dokumen yang kami sampaikan adalah benar, sehingga apabila dikemudian hari
ditemukan adanya ketidaksesuaian atas dokumen dimaksud, maka Perusahaan bersedia
menerima sanksi administratif sesuai ketentuan yang berlaku di Perum Perumnas, termasuk
ditolaknya pendaftaran sebagai rekanan, pengeluaran dari daftar rekanan, pembatalan Kontrak
Kerja dan segala resikonya apabila kami terpilih sebagai Penyedia Barang/Jasa Perum Perumnas.
7. Dengan dimasukkannya Perusahaan sebagai Penyedia Barang/Jasa di Perum Perumnas, kami
bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku di Perumnas.

Demikian pernyataan integritas kami, kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami,
[Tempat], [hari-bulan-tahun]

- TTD diatas Materai Rp. 6000,-

- Cap perusahaan
[_______Nama ______]
Jabatan : ___________