KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/45/VER/IV/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya
tanggal 5 April 2017 No: R/71/VER/IV/2017/RESKRIM yang di tandatangani oleh Nur Ahmadi,
SH, pangkat IPDA, NRP: 73121231 dan diterima tanggal 5 April 2017 jam 12.00 WIB, maka
dengan ini saya, dr. Putu Dewinta Darmada, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 5 April 2017, jam 12.30 WIB, di
instalasi Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa seorang laki-laki, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Tn. Gamang Setiadi, jenis kelamin laki-
laki, usia 18 tahun, pekerjaan sebelum meninggal sebagai pelajar, alamat Jalan Ketileng Raya no
359 RT 05 RW 05, Semarang. Berdasarkan surat permintaan tersebut, jenazah tersebut
ditemukan di sungai diduga meninggal dunia karena tenggelam ----------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut, ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN ---------------------------------------------------------------------
1. Identitas Umum :-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : laki-laki--------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara tujuh belas sampai dua puluh lima tahun-------------------------------------------
c. Panjang badan : seratus tujuh puluh sentimeter-----------------------------------------------------
d. Berat badan : enam puluh empat kilogram-----------------------------------------------------------
e. Warna kulit : kuning langsat---------------------------------------------------------------------------
 f. Ciri rambut : warna hitam, lurus, pendek, rambut terpanjang enam sentimeter----------------
g. Keadaan gizi: kesan gizi normal, indeks massa tubuh dua puluh dua koma satu kilogram
per meter kuadrat----------------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : Terdapat sebuah tato pada lengan atas kanan berbentuk hati berwarna merah dengan
ukuran panjang sepuluh, lebar lima sentimeter, dengan tulisan “BLIND LOVE”, berwarna
hitam pada bagian tengahnya -------------------------------------------------------------------------
b. Tanda lahir : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------
c. Tahi lalat : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------
d. Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------
e. Cacat fisik : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------
f. Pakaian : -------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pakaian basah bercampur lumpur dan korban mengenakan sebuah kaos lengan
pendek bahan katun bewarna biru muda dengan garis-garis hitam dengan gambar
tengkorak bewarna kuning ukuran L, merek tidak ada----------------------------------
 Celana pendek selutut bahan jeans berwarna biru dongker polos, ukuran tiga
puluh merek “BALLY”----------------------------------------------------------------------
 Celana dalam bahan katun berwarna hitam ukuran L merek “PIERRE CARDIN”-
g. Perhiasan : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------

h. Kantong jenazah: sebuah kantong jenazah berwarna kuning, terdapat tulisan POLISI
warna hitam, ukuran panjang dua ratus sentimeter, lebar enam puluh sentimeter -------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN----------

1. Suhu rektal mayat: dua puluh lima derajat celsius-----------------------------------------------
2. Lebam mayat: berwarna merah kebiruan pada wajah, leher, dan dada, anggota gerak sisi
depan, punggung, sisi kanan dan kiri tubuh, anggota gerak sisi belakang tidak hilang
dengan penekanan-------------------------------------------------------------------------------------
3. Kaku mayat: terdapat kaku mayat pada seluruh tubuh, sulit dilawan--------------------------
4. Pembusukan: tidak ada tanda-tanda pembusukan-------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR-------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh : basah--------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------
-
- Daerah berambut : tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------
- Wajah : berwarna kebiruan, terdapat sebuah luka lecet di dahi, tepat pada garis yang
melewati bagian tengah tubuh, panjang dua sentimeter dan lebar satu koma lima
sentimeter, bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas, warna merah kehitaman. Terdapat
sebuah luka memar di pipi kanan, berukuran panjang lima sentimeter, dan lebar tiga
sentimeter, berwarna kebiruan, bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas, warna merah
kebiruan------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
f. Perut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------
h. Dubur : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- Lingkaran dubur : tidak ada
kelainan---------------------------------------------------------------
- Liang dubur : tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------------
i. Anggota gerak :
-----------------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas kanan : telapak tangan berwarna pucat dan keriput, jaringan di
bawah kuku berwarna kebiruan. Terdapat sebuah luka lecet pada lengan atas, ujung
pertama luka tujuh sentimeter diatas siku, dan ujung kedua luka sebelas sentimeter
diatas siku, panjang luka empat sentimeter, lebar dua sentimeter, bentuk luka tidak
beraturan, batas tidak tegas warna merah
kehitaman---------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas kiri : telapak tangan berwarna pucat dan keriput, jaringan di bawah
kuku berwarna kebiruan. Terdapat dua buah luka lecet. Luka pertama terdapat pada
siku, panjang dua sentimeter dan lebar satu sentimeter. Luka kedua pada lengan bawah,
ujung pertama enam sentimeter diatas garis pergelangan tangan, dan ujung kedua lima
belas koma tiga sentimeter diatas garis pergelangan tangan, bentuk kedua luka tidak
beraturan, batas tidak tegas, warna merah kehitaman------------------------------------------
- Anggota gerak bawah kanan: telapak kaki berwarna pucat dan keriput, jaringan
 dibawah kuku berwarna kebiruan. Terdapat sebuah luka memar di lutut, panjang tiga
koma lima sentimeter, lebar satu koma delapan sentimeter, bentuk tidak beraturan,
batas luka tidak tegas, warna merah
kebiruan---------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak bawah kiri: telapak kaki berwarna pucat dan keriput, jaringan dibawah
kuku berwarna kebiruan. Terdapat sebuah luka lecet di lutut, panjang tiga sentimeter,
lebar nolw koma sembilan sentimeter, bentuk tidak beraturan, batas luka tidak tegas,
warna merah kehitaman----------------------------------------------------------------------------

2. Bagian Tubuh tertentu:-----------------------------------------------------------------------------------

1. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
o Bulu mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
o Kelopak mata : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : terdapat bintik perdarahan--------------------------------------------
o Selaput biji mata : terdapat bintik perdarahan--------------------------------------------------
o Selaput bening mata : keruh----------------------------------------------------------------------
o Manik mata : simetris, bulat, hitam, diameter kanan dan kiri lima milimeter-------------
o Pelangi mata : sebelah kanan dan kiri berwarna coklat kehitaman--------------------------
2. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Lubang hidung : terdapat buih halus warna putih bercampur lumpur yang bertambah
banyak apabila dada jenazah ditekan -----------------------------------------------------------
3. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Lubang telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
4. Mulut : terdapat buih halus warna putih bercampur lumpur yang bertambah banyak
apabila dada jenazah ditekan -------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : berwarna kebiruan--------------------------------------------------------------------
 o Bibir bawah : berwarna kebiruan----------------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : berwarna kebiruan-------------------------------------------------------
o Lidah : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------
o Gigi-geligi :-----------------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : belum lengkap, gigi geraham belakang kedua kanan sudah
tumbuh, gigi geraham ketiga kanan belum tumbuh----------------------------------
 Gigi rahang bawah : lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh------------------------------------------------------------------------------
o Langit-langit mulut : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
5. Alat kelamin :-------------------------------------------------------------------------------------------
 Pelir : sudah disunat------------------------------------------------------------------------------
 Kantung buah pelir : teraba dua buah biji pelir-----------------------------------------------
 Biji pelir : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
 Rambut pubis : warna hitam, ikal, distribusi merata-----------------------------------------
6. Tulang-tulang :------------------------------------------------------------------------------------------
 Tulang tengkorak : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
 Tulang belakang : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
 Tulang-tulang dada : tidak ada
6kelainan-------------------------------------------------------
 Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------
 Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
 Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan----------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM----------------------------------

1) Rongga Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit kepala bagian dalam : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
b. Selaput otak : tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------------
c. Otak besar : terdapat pelebaran pembuluh darah pada semua permukaan otak, lekuk
otak datar, parit otak menyempit, perabaan lunak, panjang dua puluh dua sentimeter,
 lebar dua puluh sentimeter, tinggi lima koma enam sentimeter, dan berat seribu tiga
ratus delapan puluh tujuh gram, pada pengirisan terdapat bintik perdarahan, bagian
putih dan abu sulit dibedakan-------------------------------------------------------------------
d. Otak kecil : terdapat pelebaran pembuluh darah, lekuk otak datar, parit otak
menyempit, perabaan lunak, panjang sebelas sentimeter, lebar dua koma lima
sentimeter, tinggi dua sentimeter, berat seratus gram, pada pengirisan terdapat bintik-
bintik
perdarahan----------------------------------------------------------------------------------
e. Batang otak : terdapat pelebaran pembuluh darah, perabaan lunak, panjang delapan
sentimeter, lebar empat sentimeter, tinggi dua koma enam sentimeter, berat lima
puluh lima gram, pada pengirisan terdapat bintik-bintik perdarahan ---------------------

2) Leher Bagian
Dalam :---------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
b. Saluran kerongkongan : terdapat pasir, air, dan tumbuhan air------------------------------
c. Selaput lendir kerongkongan : tidak ada kelainan--------------------------------------------
d. Saluran tenggorokan: terdapat pasir, air, dan busa halus------------------------------------
e. Selaput lendir tenggorokan: tidak ada kelainan-----------------------------------------------
f. Pembuluh darah besar di leher : terisi darah merah gelap dan encer----------------------

3) Rongga Dada :-----------------------------------------------------------------------------------------

a. Kulit bagian dalam : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
b. Dinding rongga dada: tidak ada kelainan------------------------------------------------------
c. Rongga dada : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
d. Jantung :--------------------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat bintik perdarahan, pada pengirisan selaput kandung jantung terdapat
cairan kuning jernih sebanyak tiga belas milliliter---------------------------------------
 Permukaan jantung tampak bintik perdarahan, panjang tiga belas koma dua
sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tinggi enam sentimeter, berat dua ratus lima
puluh gram, pada pengirisan terdapat jendalan darah-----------------------------------
  Jantung bagian kanan : katup antara serambi dan bilik kanan terdiri dari tiga
katup, ukuran lingkar katup antara serambi kanan dan bilik kanan sebelas koma
tiga sentimeter, tidak kaku dan ketebalan nol koma tiga sentimeter, tebal otot
jantung kanan satu koma satu sentimeter. Katup pembuluh nadi paru terdiri dari
tiga katup, ukuran lingkar katup pembuluh nadi paru lima sentimeter, tidak kaku,
tebal nol koma dua sentimeter--------------------------------------------------------------
 Jantung bagian kiri : katup antara serambi dan bilik kiri terdiri dari dua katup,
ukuran lingkar katup serambi bilik kiri sebelas sentimeter, tidak kaku dan
ketebalan nol koma tiga sentimeter, tebal otot jantung kiri satu koma lima
sentimeter, Katup pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar
katup enam koma lima sentimeter, tidak kaku, tebal nol koma dua sentimeter -----
e. Paru-paru :-----------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput pembungkus paru : berwarna kemerahan dan terdapat bintik-bintik
perdarahan-------------------------------------------------------------------------------------
 Paru kanan : paru kanan terdiri dari tiga baga, menutupi kandung jantung,
berwarna merah pucat diselingi bercak-bercak merah diantara daerah yang
berwarna kelabu, tampak cetakan iga, perabaan seperti spons dan basah dan
tampak mencekung pada penekanan, panjang Sembilan belas koma enam
sentimeter, lebar lima belas sentimeter, tinggi lima sentimeter, berat tujuh ratus
tujuh puluh gram, pada pengirisan tampak darah merah gelap dan buih halus
putih kemerahan------------------------------------------------------------------------------
 Paru kiri : paru kiri terdiri dari dua baga, menutupi kandung jantung, berwarna
merah pucat diselingi bercak-bercak merah diantara daerah yang berwarna
kelabu, tampak cetakan iga, pada perabaan seperti spons dan basah, tampak
mencekung pada penekanan, panjang delapan belas koma tujuh sentimeter, lebar
dua belas sentimeter, tinggi lima sentimeter, berat tujuh ratus gram, pada
pengirisan tampak darah merah gelap dan buih halus kemerahan---------------------

4) Rongga Perut :-----------------------------------------------------------------------------------------

a. Dinding perut : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
b. Rongga perut: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
 c. Tirai usus : menutupi sebagian besar usus-----------------------------------------------------
d. Usus : pada pengirisan tampak usus halus berisi air dan pasir------------------------------
e. Lambung : lengkung lambung besar empat puluh dua sentimeter, lengkung lambung
kecil dua puluh satu sentimeter, berisi air dan pasir sebanyak dua ribu milliliter,
selaput lendir lambung tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------
f. Hati : warna merah kehitaman, perabaan kenyal, panjang dua puluh satu sentimeter,
lebar delapan belas sentimeter, tebal enam sentimeter, berat seribu sembilan ratus
gram, pada pengirisan tampak darah merah gelap dan encer-------------------------------
g. Limpa : warna merah kehitaman, perabaan kenyal, panjang tiga belas koma dua
sentimeter, lebar tujuh koma delapan sentimeter, tebal dua sentimeter, berat dua ratus
lima puluh gram, pada pengirisan terdapat darah merah gelap dan encer-----------------
h. Ginjal kanan : selaput pembungkus ginjal mudah dilepaskan, warna merah
kehitaman, panjang dua belas koma lima sentimeter, lebar tujuh koma enam
sentimeter, tebal empat sentimeter dan berat dua ratus dua puluh gram, pada
pengirisan tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------
i. Ginjal kiri : selaput pembungkus ginjal mudah dilepaskan, warna merah kehitaman,
panjang dua belas koma tiga sentimeter, lebar tujuh koma satu sentimeter, tebal tiga
koma tujuh sentimeter, berat dua ratus gram, pada pengirisan tidak ada kelainan-------

5) Rongga Panggul
a. Kandung kencing : terisi cairan warna kuning jernih sebanyak seratus mililiter, pada
penampang irisan tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
b. Prostat : terdiri dari dua bagian, permukaan rata, teraba licin, panjang dua koma
delapan sentimeter, lebar dua koma satu sentimeter, tinggi dua sentimeter, berat dua
puluh gram-----------------------------------------------------------------------------------------
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Dilakukan pemeriksaan asal air dengan bahan pemeriksaan adalah getah dari paru
dengan hasil air dari paru tersebut memiliki diatome berjumlah lima per lapang
pandang yang sama dengan diatome yang didapatkan dari air sungai tempat
jenazah ditemukan.--------------------------------------------------------------------------
 b. Pemeriksaan kadar elektrolit dari serum darah dari masing-masing sisi jantung,
dengan hasil kadar sodium dan klorida jantung kanan lebih tinggi.------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki berusia antara tujuh belas tahun sampai dua
puluh tahun, warna kulit kuning langsat, kesan gizi normal. Pada pemeriksaan luar dan dalam
ditemukan luka akibat kekerasan tumpul berupa lima buah luka lecet, dan dua buah luka memar.
Luka lecet terdapat pada dahi, lengan atas kanan, siku dan lengan bawah kiri, dan lutut kiri.
Luka memar ditemukan pada pipi kanan dan lutut kanan. Ditemukan juga tanda-tanda tenggelam
pada air tawar, persentuhan lama dengan air, dan tanda-tanda mati lemas. Sebab kematian adalah
tenggelam yang menyebabkan mati lemas.-----------------------------------------------------------------

PENUTUP :----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter -----------------------------------------------------------------

Semarang, 5 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. Putu Dewinta Darmada